22 Vigilență redusă în ciroză hepatică - Asociația Medicală a Rinului de Nord

Informații suplimentare și diagnostice diferențiale pentru raportul de caz certificat „Reducerea vigilenței în ciroza hepatică”

de Beate Appentrodt, Christian Rabe și Tilmann Sauerbruch

Note despre istoricul cazurilor

Pacientul se prezintă la camera de urgență cu o ciroză hepatică decompensată. Complicațiile cirozei hepatice la acest pacient sunt formarea pronunțată de ascită și varice esofagiene de gradul II - până acum fără sângerare.

Cu toate acestea, problema actuală suplimentară este o nouă reducere a vigilenței care a avut loc în urmă cu câteva zile.

Următoarele diagnostice diferențiale ar trebui luate în considerare la un pacient cu ciroză etilotoxică hepatică într-un stadiu avansat: a) encefalopatie hepatică, b) delir alcoolic sau delir de sevraj alcoolic, c) hemoragie intracraniană în caz de coagulare slabă și ciroză hepatică și d) dezechilibre electrolitice în special - ca la acest pacient - unul sever Hiponatremie.

Celelalte diagnostice neurologice sau psihiatrice și interne (de exemplu, hipercalcemie, hipoglicemie) nu sunt discutate în detaliu aici; Cu toate acestea, acestea nu trebuie lăsate în afara considerentei.

Encefalopatia hepatică poate fi exclusă dacă nivelul de amoniac este normal și semne neurologice precum „tremurul flapping” sunt absente și dacă lactuloza este administrată permanent profilactic.

Dacă nivelul de alcool din sânge este normal și nu există semne tipice de delir fără simptome de sevraj, acest lucru este, de asemenea, puțin probabil.

Hemoragia intracraniană poate fi, de asemenea, exclusă folosind tehnici imagistice adecvate.

Diagnosticul rămâne o hiponatremie „simptomatică” (sodiu seric 250/µl în ascită) (1).

Terapia ascitei

Terapia ascitei își propune să mobilizeze sodiul reținut cu cantitatea de lichid asociată. Se face distincția între trei forme de ascită (gradul I (ușor), gradul II (moderat) și gradul III (refractar)) (2,3,4).

Înainte de începerea terapiei, trebuie stabilit starea inițială a pacientului (greutate, uree, creatinină, electroliți serici și excreție de sodiu și potasiu). În timpul tratamentului, trebuie efectuate zilnic verificări ale greutății și, inițial, la fiecare două zile, trebuie verificate volumul de urină (excreția de sodiu, creatinină) și electroliții serici. Dacă este prezent edem periferic în același timp, scăderea zilnică în greutate poate fi de până la 1 kg în timpul tratamentului diuretic. În absența edemului, pacientul ar trebui să piardă maximum 0,5-0,8 kg pe zi. În caz contrar, funcția renală se poate deteriora (1).

Măsuri de bază

Repaus la pat cu restricție simultană de sodiu (1,5 mg/dl; dezechilibru electrolitic (sodiu 5 mmol/l și semne clinice de encefalopatie hepatică).

etape

Medicament

dozare

Pierderea în greutate (g/zi)

1

5 l) există o reducere a volumului intravascular, efectiv, cu controreglarea vasoconstrictoare corespunzătoare și deteriorarea funcției renale (disfuncție circulatorie indusă post-funcțională (PICD)). Prin substituirea albuminei, această controreglare poate fi prevenită sau cel puțin redusă. Dacă se perforează mai mult de 5 l ascită, trebuie înlocuită 8 g albumină pe litru ascită drenată (1,2,3).

Studii recente au arătat că utilizarea terlipresinei vasoconstrictoare după puncția ascitei de volum mare timp de două zile la o doză de 1 mg 3x/zi poate contracara și disfuncția circulatorie renală (4).

Shunt transjugular intrahepatic (TIPS)

Instalarea unui TIPS reduce gradientul presiunii portosistemice în medie cu aproape 50% și duce la o scădere lentă a activării sistemului renină-aldosteron-angiotensină. În același timp, excreția de sodiu a rinichilor crește încet după implantarea TIPS. S-ar putea arăta că la 60-80% dintre pacienții cu ascită în primul rând diuretic-refractară aceasta răspunde parțial sau complet la terapia diuretică după aplicarea TIPS.

Dezavantajele unui sistem TIPS sunt o rată de complicații de aproximativ 10% (letalitate 1-2%) și necesitatea revizuirilor TIPS repetate pentru a elimina stenozele (30-60% apariție în decurs de un an, dar mai rar când se utilizează un stent acoperit) preveni sau trata și crește encefalopatia la 10-30% dintre pacienți. La pacienții cu ciroză moderat decompensată, sistemul TIPS este superior puncției repetate a ascitei în ceea ce privește absența recurenței ascitei și, probabil, crește ușor supraviețuirea (3,5).

Diagnosticul hiponatremiei în ciroza hepatică

Hiponatriemia la pacienții cu ciroză este definită ca o reducere a sodiului seric mai mică de 130 mmol/l. Prevalența hiponatremiei mai mică de 130 mmol/l la pacienții cu ciroză hepatică este de aproximativ 20%, mai mică de 135 mmol/l chiar și de aproximativ 50% (10).

Hiponatremia în ciroză hepatică a fost descrisă acum 50 de ani, dar abia în anii 1970 și 80 a fost recunoscută semnificația clinică și prognostică a hiponatremiei în ciroză.

Terapia hiponatremiei în ciroza hepatică

În cele ce urmează, se discută doar terapia hiponatremiei de diluție frecventă (hipervolemică) în ciroza hepatică (Tabelul 2).

Scopul ar trebui să fie creșterea excreției renale de apă cu o reducere a supraîncărcării de apă și un echilibru de electroliți și osmolalitate.

Pericolul unei terapii reușite a hiponatremiei cu egalizarea concentrației de sodiu constă într-o creștere prea rapidă a nivelului de sodiu seric cu riscul dezvoltării mielinolizei pontine centrale (demielinizare, în special în cerebel, ganglionii bazali, în capsula internă și în bară datorită osmozei din sfera echilibru electrolitic prea rapid). Riscul apare mai ales postoperator la pacienții cărora li se transplantează ficat în hiponatremie cu ciroză hepatică decompensată (11).

Terapia diuretică trebuie întotdeauna întreruptă inițial. În plus, terapia trebuie să aibă o restricție de apă de max. Conține 1-1,5 litri de lichid pe zi, chiar dacă această măsură are o eficiență limitată. În mai multe studii clinice, prospective, s-a observat o creștere a sodiului seric de 5 mmol/l la 0-26% dintre pacienții care au aderat doar la o restricție de apă (6).

Soluția hipertonică de clorură de sodiu este utilizată în practica clinică pentru hiponatremie foarte severă, simptomatică neurologic. Cu toate acestea, eficacitatea sa este limitată și poate duce la o creștere a edemului și a ascitei. Prin urmare, în general nu este recomandat.

În cele din urmă - până acum doar în studiile clinice mici - s-a demonstrat că administrarea de albumină umană duce la o creștere a nivelului de sodiu. Fundalul este o expansiune a volumului cu o reducere a hipovolemiei și o reglare descendentă a RAAS (12).

Vaptanii

Antagoniștii activi ai receptorului V2 oral (de exemplu, tolvaptan, satavaptan), care blochează selectiv acțiunea ADH asupra receptorului V2, au fost recent testați clinic la pacienții cu ciroză hepatică și ascită. Receptorii V2 se găsesc în special pe membrana basolaterală a tubului colector. Acestea reglementează încorporarea canalelor de aquaporină3 în membrana celulei luminale. La persoanele sănătoase, Vaptans provoacă o creștere semnificativă a volumului de urină cu o rată redusă de urinare (7).

Primele studii au arătat o creștere semnificativă a volumului de urină, o reducere a urinosmolalității și o creștere a excreției renale a apei la pacienții cu ciroză hepatică și ascită fără hiponatremie (8).

Următoarele studii au examinat efectul Vaptanen asupra cirozei hepatice, ascitei și hiponatremiei: a existat o creștere semnificativă a nivelului de sodiu seric în medie 1-2 săptămâni după începerea terapiei; aceasta a dus la o creștere medie a sodiului de 2-7 mmol/l. Mai mult, la acest grup de pacienți, sodiul seric s-a normalizat la 27 până la 54% dintre pacienți.

Cu toate acestea, până acum nu există experiență cu utilizarea pe termen lung a vaptanilor. Un studiu clinic, prospectiv, a examinat efectul satavaptanului la pacienții cu ciroză hepatică și hiponatremie pe parcursul unui an de terapie (13). Cu toate acestea, nu există încă alte studii care să aibă o abordare pe termen lung.

Dintre efectele secundare ale Vaptans, sete ar trebui menționate în special, ceea ce duce la o creștere nedorită a aportului de lichide. Mai multe studii clinice, dublu-orb, arată în rezumat o senzație crescută de sete la pacienții care iau vaptani. În plus, există un risc rar de hipernatremie la vaptani (frecvență 2-4%), astfel încât sunt necesare verificări periodice ale electroliților și parametrii de retenție renală. Cu toate acestea, imaginea mielinolizei pontine centrale nu a fost prezentată până acum la niciun pacient cu ciroză hepatică care a fost tratat cu vaptani (6,7,8). Pe scurt, utilizarea acestor substanțe pare a fi eficientă, dar probabil nu prelungește viața și, având în vedere numărul limitat de studii, nu poate fi încă recomandată ca standard. Ar trebui să urmeze studii care examinează efectele pe termen lung și posibilele efecte secundare ale Vaptans. Cu toate acestea, ar trebui menționat un alt efect pozitiv al vaptanilor: studiile clinice, prospective, multicentrice au arătat o reducere a formării ascitei în stadiul intratabil în tratament; aceasta poate părea a fi/va fi un alt domeniu de aplicare a vaptanilor în tratamentul cirozei hepatice (14).

- Restricție de apă și sodiu

- Întrerupeți terapia diuretică

- eventual folosirea vaptanilor

- cu hiponatremie pronunțată, simptomatică: perfuzie de soluție salină hipertonică

masa 2 Terapia hiponatremiei în ciroza hepatică

Hiponatremia ca factor de prognostic în ciroza hepatică

Scorul MELD (Model pentru boala hepatică în stadiul final) este acum utilizat pentru a estima prognosticul cirozei hepatice. Scorul MELD (scara 6-40, valorile ridicate corespund cirozei hepatice severe) este calculat pe baza valorilor bilirubinei serice, creatininei serice și a raportului internațional normalizat (INR). Pe baza acestui scor MELD, parametrul sodiu din ser a fost inclus în calcul ca factor suplimentar: MELD-Na (= MELD - Na - (0,025xMELDx (140-Na)) + 140. Exemplul de calcul pentru un pacient cu o Scorul MELD de 10 și o concentrație de sodiu seric de 125 mmol/l un scor MELD Na de 21. Aceasta înseamnă că pacientul cu un MELD de 10, dar o concentrație de sodiu de 125 mmol/l are aceeași supraviețuire slabă ca un pacient cu un MELD de 21 (15).

Mai mult, pacienții cu hiponatremie și ciroză hepatică prezintă un risc deosebit de a dezvolta sindrom hepatorenal (HRS) (16). În schimb, este de înțeles că mulți pacienți cu HRS au hiponatremie (9,10).

hepatică

bibliografie

Runyon BA; Comitetul pentru ghiduri de practică, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD); Managementul pacienților adulți cu ascită din cauza cirozei - O actualizare Hepatologie 2009; 49: 2087-107

Gines P, Cardenas A, Arroyo V și colab.; Managementul cirozei și ascitei. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54

Gerbes AL.; Pacientul cu ascită refractară. Best Practice Res ClinGastroenterol 2007; 21: 551-60

Moreau R., Asselah T., Condar B. și colab. Comparația efectului terlipresinei și albuminei asupra volumului sanguin arterial la pacienții cu ciroză și ascită tensionată tratată trebuie să fie paracenteză: un studiu pilot randomizat. Bine 2002; 50: 90-4

Salerno F., Camma C., Enea M. și colab. Shunt portosistematic intrahepatic transjugular pentru ascită refractară: o meta-analiză a datelor individuale ale pacienților Gastroenterologie. 2007; 133: 825-34

Gines P., Guevara M. Hiponatremie în ciroză: patogenie, semnificație clinică și management Hepatologie 2008; 48: 1002-1010

Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M și colab. Tolvaptan, un antagonist selectiv al receptorului V2 al vasopresinei orale pentru hiponatremie. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112

Gines P., Wong F., Watson H., Milutinovic S., del Arbol L.R., Olteanu D. Efectele Satavaptanului, un antagonist selectiv al receptorului vasopresinei V2 asupra ascitei și sodiului seric în ciroza cu hiponatremie: un studiu randomizat Hepatologie 2008; 48: 204-213

Kim R., Biggins S., Kremers W. și colab. Hiponatremie și mortalitate în rândul pacienților aflați pe lista de așteptare pentru transplant de ficat N Engl J Med 2008; 359: 1018-26

Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Hiponatremie în ciroză: Rezultatele sondajului populației pacienților. Hepatologie 2006; 44: 1535-42

Abbasoglu O. Goldstein RM., Vodapally MS. și colab., Transplant hepatic la pacienții hiponatremici cu accent pe mielinoliza pontină centrală. Clin Transplant 1998; 12: 263-269

Mc Cormick PA., Mistry P., Kaye G., Burroughs AK., McIntyre N. Infuzia de albumină intravenoasă este o terapie eficientă pentru hiponatremie la pacienții cirotici cu ascită. Bine 1990; 31: 204-207

Gines P. Wong F. Watson H. Îmbunătățirea pe termen lung a sodiului seric de către antagonistul receptorului V2 satavaptan la pacienții cu ciroză și hiponatremie. J Hepatol 2007; 46: A90

Wong F, Gines P, Watson HR., Kujundzic M, Angeli P, Horsmans Y. Efectele unui antagonist selectiv al receptorului vasopresinei V2, satavaptan asupra recurenței ascitei după paracenteza cu volum mare. Hepatologie 2006, 44 (Supliment): A180

Londofio MC., Cardenas A., Guevara M. și colab. Scorul MELD și sodiul seric în prezicerea supraviețuirii pacienților cu ciroză în așteptarea transplantului hepatic. Bun 2007; 56: 1283-1290

Gines A., Escorsell A., Gines P., și colab. Incidența, facturile predictive și prognosticul sindromului hepatorenal în ciroză Gastroenterologie 1993; 105: 229-236