24 de pacienți cu performanțe slabe, scădere în greutate și dureri crescânde la picioare

Informații suplimentare și diagnostice diferențiale pentru raportul de caz certificat „pacient cu performanțe slabe, pierderea în greutate și durerea crescută a picioarelor”

de Dirk Sieber, însoțit științific de Malte Ludwig

diagnostic

Pacientul a fost diagnosticat cu boală ocluzivă arterială periferică la ambele picioare în stadiul 4 în conformitate cu Fontaine cu gangrenă incipientă după ocluzia subacută dreaptă a arterei femurale superficiale pe podeaua unei arterite cu celule gigantice a marilor vase, care conform criteriilor ACR este cunoscută și sub numele de Takayasu Arterita de tip 5 la vârstnici (model de infestare a arteritei Takayasu conform conferinței de consens din Singapore 1995) poate fi clasificată.

Următoarele simptome și constatări ale pacientului ne-au determinat să punem acest diagnostic complex:

Pacientul a prezentat inițial imaginea bolii ocluzive arteriale periferice subacute. Acest lucru a fost susținut de evoluția progresivă a simptomelor durerii dependente de stres (claudicare) a picioarelor în ultimele 3 luni, cu o deteriorare semnificativă în ultimele câteva săptămâni și în prezent durere nouă în repaus și necroză incipientă a marginii laterale a piciorului.

Pacientul avea factori de risc arteriosclerotici „clasici”

un abuz de nicotină,
o hipertensiune arterială și
o obezitate

ABI (indexul brahial al gleznei) a fost de 0,5 pe piciorul inferior drept și de 0,9 pe piciorul stâng inferior. ABI este determinat ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică în arterele tibiale posterioare și anterioare ale picioarelor inferioare respective și tensiunea sistolică măsurată pe braț (tensiunea arterială sistolică a piciorului/tensiunea arterială sistolică a brațului = ABI). Presiunea de ocluzie a arterelor piciorului peste arteria tibială posterioară și arteria tibială anterioară este măsurată cu ajutorul unei manșete de tensiune arterială și a unei sonde CW Doppler pen. Valorile ABI între 0,9 și 1,2 sunt normale. În timp ce utilizarea valorii ABI mai mici a unui picior oferă avantajul unei sensibilități mai mari pentru prezența unui PAVK relevant, valoarea mai mare are o valoare informativă mai bună în ceea ce privește prognosticul PAVK.

În cazul unei măsurări ABI patologice (0,5) pe piciorul drept simptomatic, am completat examinarea pacientului cu ajutorul aparatului cu o examinare duplex color a arterelor piciorului. O îngroșare perete difuză, concentrică, hipoecogenă în arterele femurale și superficiale comune bilaterale cu o îngustare filiformă concentrică dreaptă a arterei femurale superficiale până la artera popliteală și semnalele monofazice Doppler ale arterei poplitee și arterele inferioare ale piciorului drept cu un flux end-diastolic puternic crescut ca semne ocluzii segmentare ale arterelor inferioare ale piciorului din dreapta.

Notă:

Măsurarea ABI și examinarea duplex color sunt în prim plan în diagnosticul pas cu pas al bolii ocluzive arteriale periferice. Dacă aceste două examinări nu pot exclude în mod fiabil suspiciunea unui PAVK relevant, atunci este necesară angiografia CT/MR sau DSA.

Pe baza constatărilor ecografice disponibile (a se vedea Figura 1), am ajuns la concluzia că descoperirile vasculare ale pacientului nu erau legate de un PAVK comun de origine arteriosclerotică. În această formă, îngroșările peretelui hipoecogen concentrice sunt patognomice pentru vasculită, în cazul prezent pentru arterita cu celule gigant.

Ilustrația 1: Sonograma arterei femurale superficiale din dreapta pacientului descrisă în raportul de caz cu îngroșarea peretelui hipoecogen cu halo („fenomen macaroni”) care este tipic pentru arterita cu celule uriașe și este concentric în secțiune transversală. Toate fotografiile: Ludwig/Sieber, Tutzing

Suspiciunea noastră de vasculită a fost coroborată, pe de o parte, de scăderea performanței pacientului raportată în anamneză, cu tendința către transpirații nocturne și pierderea neintenționată de greutate de 5 kg și, pe de altă parte, printr-o rată accelerată de sedimentare de 44/62 mm și o creștere a CRP: 2,13 mg/dl (