Cum să stingi focul

Arsurile la stomac persistente sunt considerate a fi o boală larg răspândită, cu o prevalență de 10 până la 20%; în plus, până la 50% dintre adulți raportează ocazional arsuri la stomac care nu necesită medicamente regulate. Următorul articol de descriere descrie terapia curentă pentru arsurile la stomac, precum și procedura de diagnostic și terapeutică pentru arsurile la stomac rezistente la terapie.

În ultimii ani, proporția pacienților la care arsurile la stomac nu sunt ameliorate de o doză standard de inhibitor al pompei de protoni (IPP) a crescut; conform studiilor actuale, este în jur de 10 până la 40% [3]. Până la 40% dintre pacienții cărora li se prescrie un IPP își completează medicația cu alte medicamente anti-reflux. În plus, proporția pacienților cu arsuri la stomac cărora li se prescrie un IPP în dublul dozei standard s-a dublat aproape în ultimii zece ani [1, 4]. Toate aceste informații sugerează că terapia cu succes a arsurilor la stomac acide cu IPP a dus la identificarea unui grup diferit de pacienți cu arsuri la stomac. Aceștia sunt pacienți cu arsuri la stomac rezistente la terapie.

Ce este arsurile la stomac?

Arsurile la stomac sunt o durere sau o presiune arzătoare în spatele sternului care poate apărea sporadic sau regulat. Arsurile la stomac, în special în combinație cu regurgitația și regurgitația acidă, sunt un simptom cheie al bolii de reflux gastroesofagian (GERD) și apare atât dependentă, cât și independentă de aportul alimentar și adesea noaptea. Simptome suplimentare, cum ar fi dificultăți de înghițire, răgușeală, tuse cronică sau afecțiuni astmatice necesită adesea un diagnostic suplimentar. Dacă nu există simptome de alarmă, cum ar fi disfagia, pierderea în greutate, anemia, vărsăturile sau pierderea poftei de mâncare, terapia empirică cu un IPP de peste opt săptămâni într-o doză standard simplă este inițiată de obicei în conformitate cu recomandările și orientările actuale [5]. Dacă această terapie are succes, GERD poate fi considerată confirmată și terapia continuă în funcție de gravitatea și durata simptomelor sau se încearcă o „descreștere” [5].

Ce este arsurile la stomac rezistente la terapie?

Arsurile la stomac rezistente la terapie sunt arsurile la stomac care nu pot fi tratate în mod adecvat cu o terapie PPI de opt săptămâni într-o doză standard simplă [6]. În acest caz, alte boli trebuie considerate ca fiind cauza. Deoarece un motiv frecvent pentru eșecul terapiei PPI este lipsa de conformitate, ar trebui mai întâi verificat dacă pacientul ia medicamentul PPI așa cum sa discutat și în mod regulat. De asemenea, trebuie discutat din nou timpul corect pentru administrarea medicamentelor, ideal cu 30 de minute înainte de masă. Din studiile epidemiologice se știe că cel mult 50% dintre pacienți iau IPP corect și regulat. Se ia de obicei dimineața, dar poate fi administrat și individual seara sau de două ori pe zi. De asemenea, este indicat să subliniem că tabletele sau capsulele trebuie luate nedeschise și nedivizate, altfel învelișul rezistent la acid va fi deteriorat și medicamentul va fi inactivat în stomac înainte de a putea fi absorbit în intestinul subțire.

Un efect PPI inadecvat este rareori baza; acest lucru poate fi detectat prin dublarea temporară a dozei de PPI timp de opt săptămâni sau, în mod ideal, cu ajutorul metricii de 24 de ore a pH-ului sau a impedanței esofagiene-a metricii de pH, cu continuarea medicației PPI 7]. Problemele farmacocinetice, cum ar fi biodisponibilitatea redusă, metabolismul accelerat al IPP sau rezistența la IPP sunt în mod clar responsabile de arsurile la stomac rezistente la terapie. Într-un astfel de caz, modificarea PPI, creșterea dozei de PPI și demonstrarea producției continue de acid prin intermediul metricii pH-ului în timp ce continuarea medicației PPI sunt măsuri adecvate.

Alte boli sunt mai frecvente la pacienții cu arsuri la stomac rezistente la tratament, deoarece arsurile la stomac pot apărea și în alte boli gastro-intestinale, boli cardiace, psihiatrice și psihosomatice. Diagnosticul diferențial gastro-intestinal include cauze esofagiene, cum ar fi refluxul neacid, arsurile la stomac funcționale sau esofagita de alte origini [8]. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere, de asemenea, că arsurile la stomac pot fi un simptom însoțitor al dispepsiei, gastroparezei, bolii ulcerului, sindromului Zollinger-Ellison sau bolii intestinului iritabil, astfel încât o istorie intensificată și diagnostice suplimentare pot fi de ajutor.

Ce diagnostic este necesar pentru arsurile la stomac?

Ce este arsurile la stomac funcționale?

Arsurile la stomac funcționale afectează pacienții care se plâng de așa-numitele simptome „tipice de reflux”, dar la care nu poate fi detectat un reflux gastroesofagian patologic (Fig. 2) și la care nu se găsește nicio altă cauză a simptomelor. Conform criteriilor Rome III, arsurile la stomac funcționale sunt diagnosticate dacă arsurile la stomac și/sau durerea retrosternală au existat timp de cel puțin douăsprezece săptămâni în ultimele douăsprezece luni, care pot fi răspândite în această perioadă și care nu se datorează unei alte boli, reflux gastroesofagian sau se poate explica o tulburare de motilitate a esofagului [10]. La pacienții cu acest tip de arsuri la stomac funcționale, aportul regulat de IPP duce la îmbunătățirea suficientă a simptomelor doar în mai puțin de 50% din cazuri.

Diferențierea dintre pacienții cu arsuri la stomac funcționale și pacienții cu alte boli funcționale ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi durerea toracică funcțională, dispepsie funcțională sau sindromul intestinului iritabil este adesea dificilă. În special, dispepsia funcțională, care este diferențiată în continuare în dispepsie de tip ulcer, dispepsie de tip dismotilitate și dispepsie neclasificată și sindromul intestinului iritabil ar trebui luate în considerare datorită prevalenței lor ridicate [10, 11]. Arsurile la stomac sunt, de asemenea, deseori plângute cu aceste tulburări. Apoi este util să încercați să identificați principalul simptom al pacientului.

Ce este un esofag hipersensibil?

Un esofag hipersensibil apare la pacienții care au în mod formal un nivel normal de expunere la acid la esofag, dar care au arsuri la stomac sau alte simptome de reflux în legătură directă cu un eveniment de reflux fiziologic. Această relație poate fi măsurată, de exemplu, cu o măsurare a pH-ului esofagului. Pacienții cu esofag hipersensibil răspund de obicei foarte bine la terapia simptomatică cu un IPP sau un antiacid.

Poate fi cauza arsurilor la stomac în stomac? În cazul arsurilor la stomac refractare la IPP, este posibilă și gastropareza sau o altă tulburare de motilitate a stomacului. Acest lucru este valabil mai ales atunci când pacienții raportează regurgitații cu volum mare sau când raportează alte boli care predispun la gastropareză (de exemplu, diabet zaharat). Pentru diagnosticarea gastroparezei se poate utiliza o scintigrafie de golire gastrică sau un test de respirație C13.

Stilul de viață contribuie la arsurile la stomac?

Se știe că multe alimente slăbesc sfincterul esofagian inferior, promovând astfel refluxul gastric. Alimentele asociate cu refluxul gastroesofagian sunt enumerate în Tabelul 1. În plus, un stil de viață caracterizat prin mese voluminoase și seara sau seara, fumatul și obezitatea contribuie la creșterea refluxului [2]. Studiile clinice au arătat un efect pozitiv asupra simptomelor asociate acidului pentru scăderea în greutate. În plus, trebuie avut în vedere faptul că arsurile la stomac neacide pot fi declanșate și de diferite alimente sau comportamente, precum și de stres și stres psihologic. Ocazional, simptomele pot fi îmbunătățite atunci când astfel de declanșatoare dispar.

Ce terapie este disponibilă?

Dacă un pacient se plânge de arsuri la stomac, primul lucru de făcut este să stabilească dacă există simptome de alarmă. În acest caz, trebuie aranjate diagnostice adecvate pentru clarificări suplimentare. Acest diagnostic ar trebui să includă cel puțin o endoscopie. Dacă nu există simptome alarmante, se poate utiliza algoritmul din Figura 1. Este logic să împărțiți mai întâi pacientul în două grupuri pe baza prezenței sau absenței simptomelor însoțitoare. Pacienților la care arsurile la stomac sunt simptomul dominant primesc inițial o încercare terapeutică de opt săptămâni cu o doză standard de IPP.

Dacă terapia de opt săptămâni cu PPI într-o singură doză standard nu are succes, puteți trece la un alt preparat PPI sau puteți crește terapia pentru a dubla doza standard. Deși IPP-urile disponibile diferă cu greu în ceea ce privește eficacitatea lor, o schimbare în pregătire poate avea succes în cazuri individuale. Dacă o terapie PPI de opt săptămâni în doză dublă standard eșuează cel târziu, diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian este discutabil și diagnosticul trebuie verificat sau exclus cu diagnostice adecvate. În acest scop, o endoscopie și, în caz de îndoială suplimentară, o metrică de pH a esofagului, o manometrie și, eventual, o impedanță combinată-metrică de pH a esofagului pot fi de ajutor.

Dacă arsurile la stomac nu sunt simptomul dominant, se poate încerca fie terapia empirică cu un IPP, fie se poate suspecta o altă tulburare funcțională sau structurală a tractului gastro-intestinal pe baza simptomului dominant. În timp ce suspiciunea unei alte boli structurale implică diagnosticarea adecvată, dacă se suspectează o altă boală funcțională, este indicată o încercare corespunzătoare de terapie pentru simptomul dominant.

Cel mai târziu, când arsurile la stomac nu răspund la o terapie cu IPP, ar trebui luate în considerare diferențialele arsuri la stomac funcționale, dispepsie funcțională și sindromul intestinului iritabil, deoarece aceste boli sunt boli frecvente cu prevalență ridicată. În funcție de rezultatele examinărilor aranjate și de simptomele însoțitoare predominante, poate fi inițiată terapia empirică cu medicamente antidispeptice sau medicamente care sunt îndreptate împotriva simptomelor bolii intestinului iritabil. Urmând liniile directoare naționale și internaționale, aici se utilizează procinetici (metoclopramidă și domperidonă), fitofarmaceutice (Iberogast®), carminative (simeticonă) și antispastice (bromură de butilscopolaminiu, mebeverină).

Antidepresivele triciclice și antidepresivele de tip SSRI sunt utilizate pentru tratarea hiperalgeziei viscerale în simptomele bolii intestinului iritabil, dar o astfel de terapie trebuie rezervată specialistului. Unii autori sugerează, de asemenea, utilizarea antidepresivelor în arsurile la stomac funcționale sau la pacienții cu esofag hipersensibil.

Antiacidele sunt deosebit de utile pentru tratamentul rapid simptomatic al arsurilor la stomac sporadice; antiacidele nu joacă un rol esențial în tratamentul bolii de reflux sau a altor afecțiuni gastrointestinale funcționale.

rezumat

Dacă simptomul arsurilor la stomac se bazează pe un reflux acid patologic, terapia cu PPI este terapia de primă alegere. Totuși, dacă o terapie PPI nu reușește și o creștere a dozei PPI sau o modificare a preparatului nu ameliorează nici simptomele Sunt inițiați pași de diagnostic corespunzători pentru a evita o terapie suplimentară inutilă și frustrantă cu IPP. O adâncire a anamnezei este adesea suficientă pentru a suspecta alte boli funcționale gastro-intestinale și pentru a iniția pași de diagnostic și terapeutici țintiți.

Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17) paginile 14-18