Asigurare de sănătate: Nu este procesată la timp, cererea aprobată

În cazul în care companiile de asigurări de sănătate iau prea mult timp cu o cerere și depășesc termenul de procesare fără o formă adecvată, cererea trebuie considerată aprobată

În cazul în care companiile de asigurări de sănătate necesită prea mult timp cu o cerere fără să ofere un motiv, cererea trebuie aprobată. Acest lucru a fost decis de Tribunalul social din Heilbronn (AZ: S 14 KR 3166/18).

Asigurarea de sănătate trebuie să respecte o perioadă de 5 săptămâni

Atunci când depun o cerere, companiile de asigurări de sănătate trebuie să respecte termenul limită de 5 săptămâni pentru luarea unei decizii. În această perioadă, asigurările de sănătate pot notifica asiguratul că această perioadă nu poate fi respectată. Dar: Companiile de asigurări trebuie să explice motivele pentru care termenul este prelungit. În caz contrar, cererea trebuie aprobată. Potrivit judecătorilor, doar scrisorile informative nu sunt suficiente pentru aceasta.

Chirurgia pielii este necesară după o intervenție chirurgicală de bypass gastric

În cazul specific, o persoană asigurată a intentat un proces. Ea a slăbit peste 40 de kilograme din operația de by-pass gastric. Deoarece pielea a atârnat excesiv ca urmare a pierderii în greutate, reclamanta a solicitat companiei sale de asigurări de sănătate o operație de strângere a pielii de pe abdomen, sâni, brațe și coapse.

Asigurarea de sănătate a furnizat informații fără a respecta formularul prescris

În cursul cererii, compania de asigurări de sănătate a informat că nu poate procesa cererea în termenul legal de 5 săptămâni. Serviciul medical trebuie să fie pornit. Fondul ar presupune că o decizie va fi luată cât mai curând posibil.

Scrierea a fost, totuși nici unul semnat, era încă o A precizat funcționarul. Scrisoarea de intenție s-a încheiat doar cu „Cu stimă compania dvs. de asigurări de sănătate”.

După termenul limită, compania de asigurări de sănătate a anunțat că numai operația pentru abdomen va fi acoperită, dar nu și pentru piept, partea superioară a brațelor și picioarele inferioare. Potrivit fondului, alte operațiuni ar fi doar „cosmetice”. Asigurarea de sănătate nu a dorit să recunoască niciun beneficiu medical.

Instanța socială a admis-o pe reclamantă

Femeia s-a plâns împotriva acestui lucru. Cu toate acestea, instanța socială nu a decis dacă operațiunile au fost sau nu sensibile din punct de vedere medical. Mai degrabă, judecătorii au criticat faptul că fondul a depășit perioada de procesare fără a prezenta niciun motiv substanțial. Nu este suficient să trimiteți pur și simplu o scrisoare de informații nesemnată. De asemenea, un grefier nu trebuia să fie recunoscut în scrisoare pentru întrebări. Dar ambele sunt absolut necesare.

În plus, compania de asigurări de sănătate nu a putut argumenta că ar fi vorba doar de o procedură cosmetică. Mai degrabă, factorul decisiv este „dacă reclamantului i s-a permis să considere necesarul de prestație și dacă prestațiile nu erau evident în afara sferei de aplicare a prestațiilor legale de asigurări de sănătate”, a declarat instanța socială. Instanța a dispus ca casa de marcat să plătească toate cheltuielile de funcționare și de judecată.

Am creat un buletin informativ pentru dvs.! Dacă introduceți adresa de e-mail, veți primi gratuit cele mai recente știri, sfaturi și trucuri prin e-mail. De asemenea, vă puteți dezabona de la buletinul informativ în orice moment.