Când este evenimentul asigurat în asigurarea de sănătate privată?

Principala condiție prealabilă pentru prestații în asigurările private de sănătate este apariția evenimentului asigurat (§ 1 alin. 2 teză 1, 4 MBKK) în perioada asigurată (§ 2 MBKK). Evenimentul asigurat este un tratament medical necesar din cauza bolii sau a consecințelor unui accident (§ 1 alin. 2 teză 1 MBKK). În plus, examinările și tratamentele necesare din punct de vedere medical din cauza sarcinii și nașterii, precum și examinările preventive ambulatorii în conformitate cu programele introduse legal (§ 1 paragraful 2 S. 4 a și b MBKK) sunt considerate evenimente asigurate. Există adesea o dispută între asigurător și asigurător cu privire la existența sau nu a unui eveniment asigurat. Articolul abordează cele mai importante probleme

Ce este boala?

Boala este o stare anormală, neregulată a corpului sau a minții, ceea ce provoacă o întrerupere deloc nesemnificativă a funcțiilor fizice sau mentale (cel mai recent BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 cu nota Marlow). Conceptul de boală trebuie înțeles în mod obiectiv. Nu contează dacă ONU i se face rău

Ca boală de ex. a observat obezitate sau obezitate (BGH VersR 79, 221), sterilitate (BGH VersR 87, 278 = r + s 87, 80), disfuncție erectilă (OLG Karlsruhe VersR 03, 1432, cu condiția să se bazeze pe tulburări funcționale cauzate organic; str.), sindromul oboselii cronice (CMS sau CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). Nici o boală nu sunt de ex. Ridurile feței (LG Cologne VersR 83, 388) .В

Ce este tratamentul de vindecare?

Orice activitate medicală care В

este cauzată de boala în cauză, cu condiția ca natura serviciului medicului să se încadreze în domeniul de îngrijire medicală necesară din punct de vedere medical și

relief (care include nu numai slăbirea imediată a stării patologice în sine, ci și consecințele bolii [ameliorarea]) sau

în cazul bolilor incurabile la o simplă Prevenirea agravării (cel mai recent BGH VersR 04, 588).

Care este subiectul tratamentului de vindecare?

Subiectul tratamentului trebuie să fie Schimbarea stării fizice sau mentale a persoanei asigurate. Prin urmare, simpla eliminare a factorilor de mediu care cauzează boli nu este un tratament curativ. Acest lucru se aplică și în cazul în care nu este o chestiune de precauție, dar o boală acută poate fi vindecată sau ameliorată prin influențarea mediului (de exemplu, fără rambursarea costurilor pentru controlul acarienilor de praf, OLG Frankfurt a.M. VersR 95, 651). В

Ce aparține tratamentului medical?

Aparține tratamentului curativ nu doar cele terapeutice (= „Tratarea”), dar în principiu de asemenea, toate diagnostice (= "Recunoașterea") Măsuri. Examinările medicale care vizează identificarea unei afecțiuni manifestate prin anumite simptome fac, de asemenea, parte din tratamentul necesar, chiar dacă

terapia tolerează o întârziere sau

examinarea duce inițial la un diagnostic fals, incomplet sau chiar negativ.

Când începe tratamentul?

Începutul tratamentului terapeutic - și odată cu acesta evenimentul asigurat - este, prin urmare, deja primul examen medical, prima măsură medicală care vizează recunoașterea afecțiunii. Nu este relevant dacă diagnosticul final și corect a fost pus imediat sau numai după examinări ulterioare și a început măsurile terapeutice efective. В

Nu există nicio vindecare sau ameliorare dacă tratamentul este utilizat exclusiv în alte scopuri (de exemplu, pentru sterilizare, chirurgie cosmetică, întreruperea sarcinii, cu excepția cazului în care există o indicație medicală)

Când este necesar din punct de vedere medical tratamentul? ?

Cel mai controversat și mai dificil element este necesitatea medicală. Potrivit lui H.M. există un tratament medical necesar, în orice caz, dacă există В

conform constatărilor medicale obiective și

cunoștințe medicale

în momentul acordării tratamentului medical

era justificat să-l considerăm necesar (cel mai recent BGH VersR 06, 535 = VK 06, 58 cu nota Marlow).

Când este rezonabil să se considere necesar un tratament?

Necesitatea medicală de tratament poate fi asumată, în general, dacă este disponibilă o metodă de tratament și a fost utilizată potrivit este de a vindeca, ameliora sau preveni agravarea bolii. Dacă această adecvare a fost stabilită pe baza cunoștințelor medicale, obligația VR de a intra este, de asemenea, fundamental stabilită. Decisiv pentru necesitatea medicală este, prin urmare, - în litigiul juridic, dacă este necesar, care trebuie furnizat retrospectiv de către un expert - Prognoza adecvării tratamentul terapeutic în momentul implementării acestora în conformitate cu descoperirile și cunoștințele medicale obiective. Trebuie aplicat un standard obiectiv. Deci, nu depinde nici de opinia ONU, nici de opinia medicului curant. De asemenea, este irelevant dacă a existat de fapt vreun succes de vindecare ca urmare a tratamentului

Notă practică: Dacă VR refuză să își asume costurile, litigiul poate fi anunțat medicului din cauza cererii de rambursare cu privire la costurile tratamentului

Adecvarea cu un anumit prognostic de succes

Apropierea, apropo, cu un prognostic de succes, nu deloc puțin probabil până la 15 la sută

Pentru boli incurabile grave, care pun viața în pericol sau care distrug viața (de exemplu, infecția cu HIV) poate fi suficientă pentru asumarea necesității medicale, nu doar o probabilitate foarte mică (de succes) a tratamentului, cu condiția să se bazeze pe o abordare de înțeles medical bazat, care este capabil să explice modul de acțiune prognosticat al tratamentului asupra obiectivului dorit al tratamentului, astfel cel puțin face probabil acest mod de acțiune (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457).

Este vorba despre o tratament vital non vital, precum. În cazul măsurilor de fertilizare artificială care nu sunt nici măcar adecvate pentru vindecarea bolii, ci doar pentru atenuarea consecințelor acesteia, conform așa-numitei decizii a doua copil a BGH, ar trebui să fie suficient dacă este o metodă de tratament recunoscută medical - în general - și o persoană Există o probabilitate de succes de 15 la sută pentru a face să pară justificată privirea măsurii ca fiind necesară din punct de vedere medical (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13).

Gradul de prognostic suficient al succesului trebuie să fie în mod regulat între deloc puțin probabil și 15 la sută

Cum ar trebui judecat prognosticul succesului?

Adecvarea tratamentului terapeutic trebuie evaluată în funcție de cunoștințele medicale - și nu numai în conformitate cu cunoștințele general recunoscute științific, adică medicale convenționale (BGH VersR 93, 957 = r + s 93, 351 privind ineficiența așa-numitei clauze științifice din § 5 Paragraful 1 f MBKK 76). Sunt acolo echivalentă cu să ia în considerare atât descoperirile care sunt considerate dovedite științific sau recunoscute în cercetarea și predarea medicală (așa-numitele. Medicina conventionala), precum și cele care se află în zona așa-numitelor. Medicină alternativă au apărut sau au rezultat din aplicarea „Metode externe” reprezintă (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457). В

Deci, pentru evaluarea nevoilor medicale este Nueste necesară dovada medicală convențională a eficacității. Este suficient, dar și astfel, în conformitate cu cunoștințele și principiile medicinei alternative. В

Ce este relevant în medicina alternativă?В

La evaluarea necesității medicale din perspectiva medicina alternativa trebuie un așa-numit. Considerație internă respectiv. Adică un expert - care poate fi el însuși medic ortodox - trebuie să se concentreze exclusiv pe constatările medicinei alternative. Apoi cereți așa-numitul. Recunoașterea internă. Expertul trebuie să clarifice acest lucru, В

dacă tratamentul respectiv poate fi atribuit unei direcții stabilite de medicină alternativă și

dacă este recunoscut predominant în această direcție.

Dacă nu este cazul, trebuie clarificat dacă există alte metode predominant recunoscute în medicina alternativă în scopul urmărit:

În acest caz, necesitatea medicală a tratamentului specific ar fi negată.

În caz contrar (nu există o metodă de tratament predominant recunoscută) depinde dacă metoda se bazează pe o abordare serioasă, care este de înțeles pentru reprezentanții direcției relevante și care nu s-a dovedit încă a fi inadecvată.

Notă practică: Acordați atenție selecției corecte a expertului. Eventual. trebuie respins din cauza unei determinări preliminare (cercetare pe internet a publicațiilor sale)

Trebuie luate în considerare considerentele legate de cost?

Conform așa-numitei decizii clinice private a BGH (VersR 03, 581), interpretarea conceptului de necesitate medicală rezultă din punctul de vedere al VN mediu relevant fără limită la cel mai ieftin tratament. Deci, dacă există două tratamente care au o valoare egală, dar diferă din punct de vedere al costului cu un multiplu, cel mai favorabil este necesar din punct de vedere medical: aspectele legate de cost nu joacă un rol în acest sens

VR nu are dreptul să abrevieze remunerația excesivă în conformitate cu § 5 Paragraful 2 MBKK 94 (BGH VersR 03, 581). De asemenea, o limită de costuri cu bună-credință conform. BGH a restricționat § 242 BGB la cazuri individuale speciale (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13). В

mai multe despre subiect

Buletin informativ VK

Abonați-vă la toate postările de la VK ca serviciu gratuit prin e-mail. > mai mult