astm bronsic

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii și este una dintre cele mai frecvente boli cronice la nivel mondial. Factorii endogeni și exogeni sunt implicați în geneza multifactorială.

Astmul bronșic: prezentare generală

Astm bronșic, astm bronșic

definiție

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii care poate apărea la orice vârstă. De regulă, există hiperreactivitate bronșică la o mare varietate de stimuli. Obstrucția bronșică poate varia în severitate în timp și poate fi asociată cu afecțiuni precum respirație șuierătoare, dificultăți de respirație și dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept sau tuse. O trăsătură caracteristică a astmului este că simptomele apar ca atacuri, regresează din nou și apoi se aprind din nou cu următorul atac. Se presupune o geneză multifactorială pentru dezvoltarea astmului.

Caracteristicile unei boli de astm

Astmul se caracterizează prin:

apariția simptomelor respiratorii, cum ar fi dificultăți de respirație, senzație de apăsare a pieptului, respirație șuierătoare sau tuse, care variază ca intensitate și frecvență
obstrucție bronșică reversibilă de diferite grade și/sau hiperreactivitate bronșică
o inflamație tipică cronică a căilor respiratorii, în legătură cu procesele de remodelare structurală.

Forme de astm

În prezent sunt discutate următoarele fenotipuri, dintre care unele se suprapun:

Astmul alergic (extrinsec) versus cel alergic (intrinsec)
"Tipul 2-înalt" versus "Tipul 2-scăzut" astm
Astmul eozinofil versus non-eozinofil
Astm cu variantă de tuse („tuse ca echivalent de astm”)
Alte forme de astm, de ex. Astm cu intoleranță la aspirină („Boala căilor respiratorii exacerbate de aspirină: AERD”) sau „Bronhoconstricție indusă de exercițiu” (BEI).

clasificare

Astmul este clasificat în funcție de gradul de control al astmului, fiind definite trei grade de control al astmului:

astm controlat
astm parțial controlat
astm necontrolat.

Astm sever

Până în prezent, s-a contestat dacă ceea ce este cunoscut sub numele de astm sever („astm sever”) este o formă separată de astm sau dacă este vorba doar de forme severe ale fenotipurilor de astm mai sus menționate. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) împarte astmul sever în trei subgrupuri:

Astmul sever netratat: din cauza lipsei terapiei medicamentoase
Astmul dificil de tratat ("astmul dificil de tratat"): cauzat de neconformitate, consum incorect de medicamente, comorbiditate sau eliminarea insuficientă a factorilor declanșatori
Astm sever sever rezistent la tratament: fără control al astmului bronșic, în ciuda aportului corect de terapii de bază conforme cu ghidul în doze mai mari.

Epidemiologie

Astmul bronșic este una dintre cele mai frecvente boli cronice la nivel mondial. Conform Raportului Global asupra Astmului 2014, 330 de milioane de oameni din întreaga lume suferă în prezent de astm. Organizația Mondială a Sănătății OMS și Inițiativa Globală pentru Astm presupun că aproximativ 230 și 300 de milioane de oameni sunt afectați. La nivel mondial, există în jur de 400.000 de decese legate de boli în fiecare an.

Prevalența astmului bronșic în Germania a fost înregistrată în studiul „Gesundheit in Deutschland aktuell” 2014/2015-EHIS utilizând un chestionar completat în scris sau online. Potrivit acestui fapt, 6,2% dintre adulți au declarat că au avut astm în ultimele 12 luni; femeile sunt afectate ușor mai des cu 7,1% decât bărbații cu 5,4%.

Astmul bronșic este, de asemenea, cea mai frecventă boală cronică în copilărie: în Germania, în jurul fiecărui 8 copil sub 10 ani și la fiecare 10 copil sub 15 ani suferă de astm. Băieții au de două ori mai multe șanse de a suferi de boală decât fetele, dar această diferență de gen se egalizează din nou odată cu creșterea vârstei. În 70% din cazurile de astm, simptomele apar înainte de vârsta de cinci ani. În aproximativ jumătate din toți copiii mici, aceștia dispar din nou până la vârsta de șapte ani sau în timpul pubertății, în cealaltă jumătate astmul devine cronic. Potrivit „Studiului privind sănătatea copiilor și adolescenților din Germania” (KiGGS Wave 2), prevalența pe 12 luni a copiilor și adolescenților este dată de 4,0%.

cauzele

Factorii endogeni și exogeni pot fi luați în considerare pentru dezvoltarea astmului și/sau a severității acestuia:

Factori endogeni

Factorii endogeni includ:

Predispoziție genetică: Astmul are o puternică componentă ereditară. Cu toate acestea, acest lucru este foarte complex și nu poate fi redus la câteva gene și nu este omogen pentru toate formele de astm.
Greutatea corporală: obezitatea este un factor de risc pentru dezvoltare, pentru un curs nefavorabil, o severitate crescută și un răspuns terapeutic inadecvat al bolii.
Sex: genul are o influență asupra dezvoltării bolii, dar această influență este complexă și pare să se schimbe pe parcursul vieții. Prevalența astmului la bărbați este mai mare în copilărie și la femei la vârsta adultă.
Factori psihologici: Astmul poate duce la stres psihosocial și, dimpotrivă, stresul psihosocial poate crește riscul de a dezvolta astm.

Factori exogeni

Factorii exogeni includ:

Patogenie

Fiziopatologic, următoarele mecanisme joacă un rol în astm:

Modificări epiteliale și subepiteliale (de exemplu, eliberarea mediatorilor proinflamatori și a diferiților factori de creștere, cantitatea și compoziția mucusului eliberat, producția modificată a componentelor țesutului conjunctiv)
Modificări imunologice (de exemplu, polarizarea celulelor T specifice antigenului în subtipuri pro-inflamatorii [Th2, Th9, Th17 etc.]), eliberarea de citokine precum IL-4, IL-5, IL-9 și IL-13)
Modificări neuromusculare (de exemplu, hipertrofie și hiperplazie a mușchilor netezi, sensibilitate crescută și activitate reflexă a nervilor senzoriali)
Modificări vasculare (de exemplu, un număr crescut de vase de sânge în mucoasă și submucoasă, reactivitate vasculară modificată).

Simptome

Simptome tipice

Simptomele tipice ale astmului sunt:

dificultăți de respirație paroxistică, adesea noaptea și dimineața devreme
expirație dificilă și prelungită
dificultăți de respirație
respirație șuierătoare sau zumzet de respirație (respirație șuierătoare)
Presiune pe piept
Atacuri de tuse uscată
cu cursuri ușoare, adesea exclusiv tuse uscată, iritantă
în unele cazuri: tuse uscată cu mucus sticlos, vâscos
simptomele sunt cauzate și exacerbate de anumite declanșatoare
simptomele bolii sunt de obicei prezente numai între timp și variază în ceea ce privește severitatea și severitatea lor
În astmul alergic, simptomele apar de obicei la doar câteva minute după contactul cu alergenul
O caracteristică a astmului este o reversibilitate (cel puțin parțială) a simptomelor prin anumite medicamente pentru astm
În stadiile avansate ale bolii, simptomele apar și între atacurile de astm
La copii, retracțiile pielii apar în piept în timp ce respiră.

Manifestările bolii

În funcție de simptome, se face distincția între diferite manifestări ale bolii:

Atac de astm: creșterea simptomelor în câteva ore, care poate duce rapid sau treptat la agravarea acută și, dacă nu este tratată, la moarte.
Stare de astmatic: atac de astm care continuă în ciuda utilizării tuturor medicamentelor disponibile (cortizon, beta-2-simpatomimetice și/sau teofilină) și durează mai mult de 24 de ore.
Astmul permanent: cronic, adică Plângeri de severitate diferită și severitate care durează săptămâni până la ani.
Convulsii severe: sunt rare, dar cauzează pierderea cunoștinței în câteva minute.

Simptome ale atacurilor de astm sever și ale stării de astmatic

Semnele unui atac de astm sever și starea de astmatic sunt:

dificultăți de respirație
respirație rapidă, dar superficială (mai mult de 25 de respirații pe minut)
utilizarea suplimentară a mușchilor auxiliari de respirație
Incapacitatea de a vorbi propoziții lungi
bronhii foarte înghesuite cu sunet de respirație absent sau foarte slăbit („plămânul tăcut”)
Pulsus paradoxus
Tulburări în conștiință, neliniște
Lipsă de oxigen.

Diagnostic

Diagnosticul de astm este în primul rând clinic și se bazează pe plângeri și simptome caracteristice și dovezi ale obstrucției variabile, adesea reversibile a căilor respiratorii și/sau hiperreactivitate bronșică. Diagnosticul se bazează pe un istoric medical detaliat, inclusiv un istoric familial, constatări fizice caracteristice și teste ale funcției pulmonare. La copiii mici care nu sunt încă capabili să coopereze la testul funcției pulmonare, diagnosticul este semnificativ mai dificil.

anamnese

Dacă se suspectează astmul bronșic, ar trebui să se ia un istoric medical detaliat, ținând cont de simptome, factori declanșatori, comorbidități și factori de risc.

Examinare fizică

Examenul fizic vizează detectarea semnelor de obstrucție a căilor respiratorii, care pot fi absente în intervalul fără simptome. Acestea sunt:

provocați zgomote uscate de fundal (șuierător, fluierat, zumzet) în timpul auscultației, dacă este necesar prin expirare forțată
expirare prelungită
cu dificultăți severe de respirație (în special în copilărie): retracții toracice (în special jugulare, intercostale, epigastrice)
cu obstrucție severă: sunet de respirație foarte slab.

Măsurători obiective pentru a asigura diagnosticul

Pentru a justifica diagnosticul de astm, o obstrucție variabilă (parțial) reversibilă a căilor respiratorii ar trebui dovedită printr-un test al funcției pulmonare, de obicei spirometric. Cele mai importante valori spirometrice măsurate sunt capacitatea vitală forțată (FVC), capacitatea de o secundă (FEV1) și raportul FEV1/FVC (Tiffeneau Index).

Diagnosticarea ulterioară

Diagnosticarea ulterioară include:

Pletismografia corpului complet
Determinarea rezistenței la respirație utilizând metode de oscilație sau ocluzie
Test de gaze sanguine
Diagnostic de laborator
Imagistica.

Diagnostic alergic

La pacienții cu astm și cu antecedente medicale pozitive, trebuie efectuat un diagnostic alergologic în stadiu, constând în:

Istoria alergiilor inclusiv istoria ocupațională
Detectarea sensibilizării mediate de imunoglobulină E (IgE) specifică alergenului utilizând:
° testarea înțepăturii pielii și/sau
° Determinarea IgE specifică
° dacă este necesar teste de provocare a organelor specifice alergenului.

terapie

Pentru terapia cu astm, sunt disponibile măsuri medicamentoase și non-medicamentoase, care diferă în ceea ce privește eficacitatea, profilul efectelor secundare și influența asupra vieții de zi cu zi a pacientului. În cea mai mare parte este o terapie pe termen lung care necesită cooperarea activă a bolnavilor.

Obiectivele terapiei medicamentoase sunt suprimarea inflamației astmatice, reducerea hiperreactivității bronșice, eliminarea sau reducerea obstrucției căilor respiratorii și obținerea celui mai bun control posibil al astmului. Pacienții cu astm bronșic diagnosticat trebuie tratați în conformitate cu o schemă pe niveluri.

Schema la nivel de medicament

Schema de nivel de medicament pentru adulți din Ghidul național pentru îngrijirea astmului (începând cu 2018) împarte terapia medicamentoasă în terapia pe termen lung și la cerere.

Terapie pe termen lung

Nivelul 1: aici nu sunt menționate droguri. Alternativ, în cazuri justificate, corticosteroizii inhalatori (ICS) pot fi utilizați în doze mici.
Nivelul 2: doză mică de ICS. Alternativ, antagoniștii receptorilor de leucotriene (LTRA) pot fi utilizați în cazuri justificate.
Etapa 3: ICS doză mică + LABA (beta-2 simpatomimetice cu acțiune lungă) preferată sau doză medie ICS. Alternative în cazuri justificate sunt ICS + LAMA cu doze mici (anticolinergice cu acțiune îndelungată, tiotropiul este permis) sau ICS + LTRA cu doză mică.
Nivelul 4: ICS doză medie spre mare + LABA (preferat) sau ICS doză medie spre mare + LABA + LAMA. Alternative în cazuri justificate sunt ICS doză medie până la mare + LABA + LTRA sau ICS doză medie până la mare + LAMA.
Etapa 5: ICS în doză maximă + LABA + LAMA, de asemenea prezentare la un pneumolog cu experiență în tratamentul astmului sever și administrarea de anticorpi anti-IgE sau anti-IL-5 (R). Alternativ, corticosteroizii orali (OCS) pot fi utilizați în cazuri justificate sau în plus.

H4: terapie de ameliorare

În terapia de ameliorare, simpatomimeticele beta-2 cu acțiune scurtă (SABA) sunt utilizate în etapele 1 și 2. În etapele 3 până la 5, se utilizează, de asemenea, SABA sau o combinație fixă de ICS și formoterol, dacă aceasta reprezintă și tratament pe termen lung.

Controlul astmului

Controlul astmului este baza unei decizii de ajustare a terapiei. Trebuie menținut cu cel mai mic număr posibil de anti-astmatici în doza cea mai mică posibilă. La pacienții cu astm alergic, indicația pentru imunoterapie specifică (SIT) trebuie examinată dacă componenta alergică a simptomelor astmatice este bine documentată (sensibilizare specifică dovedită și simptome clinice clare după expunerea la alergen). Astmul crește riscul de gripă și infecții pneumococice. De aceea, pacienților cu astm ar trebui să li se ofere vaccinări în conformitate cu recomandările STIKO.

Măsuri de terapie non-medicamentoasă

Terapia medicamentoasă a astmului ar trebui completată în mod regulat prin măsuri non-medicamentoase. Tehnicile de auto-ajutorare pentru suferința respiratorie ar trebui să fie transmise tuturor pacienților cu astm în contextul antrenamentului, exercițiului pulmonar, intervențiilor fizioterapeutice sau de reabilitare.

prognoză

Mai mult de jumătate dintre persoanele diagnosticate cu astm în copilărie nu mai prezintă simptome tipice astmului la vârsta adultă. Cu o terapie adecvată, astmaticii au o speranță de viață normală, cu relativ puține efecte secundare. În cazul astmului bronșic netratat și persistent, în special în absența sau terapia antiinflamatoare inadecvată, poate apărea o obstrucție fixă a căilor respiratorii cu simptome persistente, nu mai puțin sau mai puțin reversibile și o scădere accelerată a funcției pulmonare. Mortalitatea prin astm în Germania a scăzut în ultimii ani datorită opțiunilor terapeutice și îngrijirii îmbunătățite. Această dezvoltare este atribuită în principal terapiei cu glucocorticoizi inhalatori.

profilaxie

Scopul prevenirii primare este de a preveni dezvoltarea bolii înainte de stabilirea cursului imunologic al bolii. Cu toate acestea, măsurile preventive s-au dovedit până acum posibile și utile doar în câteva domenii. Măsurile de intervenție preventivă primară trebuie începute devreme, posibil în timpul sarcinii, pentru a avea șanse de succes. În esență, aceste măsuri se extind la reducerea expunerii pasive la fum și la întărirea factorilor naturali de protecție, care au scăzut în favoarea factorilor de risc ca urmare a civilizației moderne. Cu toate acestea, studiile care susțin aceste recomandări sunt rare.