Coloana vertebrală reumatică Cel mai mare spital municipal din Renania de Nord-Westfalia

A da mâna cu? Din pacate, nu!
Trebuie să dezvoltăm o nouă cultură primitoare în casă. Din păcate, strângerea mâinii și îmbrățișarea nu mai sunt posibile în vremurile Coronei. Vă cerem înțelegerea.

Noi reglementări privind vizitatorii

Vizitele sunt strict interzise.
Excepții sunt posibile în cazuri individuale justificate, dar numai cu un acord medical/asistență telefonică.

Implicarea coloanei cervicale în artrita reumatoidă

Simptome clinice:

Primele simptome clinice sunt ușor de observat la început. Durerea din spate a capului și a gâtului se află în prim-plan. Acest lucru devine rapid cronic și crește odată cu mișcările capului. Afectarea incipientă a măduvei spinării (mielopatie) este demonstrată de slăbiciune la nivelul extremităților, mersul instabil (inițial adesea doar în întuneric) și senzații anormale la nivelul brațelor și picioarelor (disestezie). Tulburările în abilitățile motorii fine la nivelul mâinilor sunt tipice. Din păcate, aceste semnale de alarmă nu sunt adesea luate în serios de către cei implicați, dar justifică schimbările reumatice din mâini și picioare. Prin urmare, apariția leziunilor măduvei spinării este adesea trecută cu vederea.

Frecvența și fiziopatologia:

Informațiile privind frecvența implicării coloanei cervicale în RA depind de criteriile de diagnostic și de durata bolii. Modificări radiologice tipice pot fi găsite la aproximativ 50% dintre pacienți după cel puțin 10 ani. Infestarea reumatică a coloanei cervicale poate fi împărțită în trei etape (Figura 1). La început, distrugerea inflamatorie a aparatului ligamentos duce la creșterea mobilității de alunecare între prima și a doua vertebră cervicală (etapa 1: instabilitate atlanto-axială). Distrugerea osoasă ulterioară a coloanei vertebrale cervicale superioare duce la a doua vertebră cervicală care se îndreaptă mai sus în raport cu capul, care este cunoscută sub numele de instabilitate verticală (etapa 2). A treia etapă a așa-numitei instabilități subaxiale apare de obicei numai în cursul avansat al atacului reumatic. Cauzele sunt distrugerea inflamatorie a articulațiilor vertebrale mici, precum și o supraîncărcare biomecanică a coloanei cervicale medii și inferioare datorită instabilității articulațiilor capului.

Instabilitatea reumatică a coloanei cervicale poate fi împărțită în trei etape. Stadiul I: instabilitate orizontală între prima și a doua regiune cervicală (subluxație atlantoaxială). Măsura instabilității este determinată prin măsurarea distanței dintre arcada anterioară a atlasului și vârful gropilor (distanța Atlanto-Dentale = ADD). Etapa a II-a: RMN-ul coloanei vertebrale cervicale arată înălțimea relativă a vizuinelor în raport cu capul. Acest lucru duce la o îngustare a punctului de ieșire pentru măduva spinării la baza craniului (foramen magnum). Etapa III: Supraîncărcarea mecanică face ca vertebrele cervicale individuale să se deplaseze una împotriva celeilalte („fenomenul scării”). Instabilitatea afectează acum întreaga coloană cervicală (subluxație subaxială).

Dezvoltarea afectării măduvei spinării (mielopatia cervicală) este posibilă, în principiu, în orice stadiu al bolii. Dezvoltarea unei astfel de mielopatii este de o importanță crucială pentru evoluția ulterioară a bolii, deoarece afectarea reumatică a măduvei spinării fără tratament chirurgical duce adesea la o creștere rapidă a deficitelor neurologice cu pierderea capacității de a merge.

Procedura de diagnosticare:

O problemă majoră în diagnosticul precoce al instabilității colului reumatic se datorează faptului că mulți pacienți prezintă inițial doar câteva simptome. În plus, examinarea clinică de către medic este adesea ambiguă. Prima leziune a măduvei spinării poate fi detectată cel mai bine printr-un examen neurofiziologic detaliat neurologic (măsurarea potențialului evocat: senzorial (SSEP) și motor (MEP)).

Imagistica:

Ca examen de screening, este necesară o înregistrare funcțională laterală în flexie pentru toți pacienții după diagnosticul de RA. O radiografie laterală normală nu este suficientă, deoarece instabilitățile timpurii între prima și a doua CU (stadiul I) pot fi trecute cu vederea până la 50% din cazuri. Pentru a evalua instabilitatea atlantoaxială, se determină distanța atlanto-dentară anterioară (ADD) (Figura 1). O instabilitate relevantă poate fi presupusă de la 5 mm. Înregistrarea funcțiilor trebuie repetată în mod regulat pentru a verifica progresul. Intervalele de timp la care trebuie să aibă loc trebuie să fie dependente de cursul individual. Din experiența noastră, controalele bianuale sunt suficiente pentru majoritatea pacienților cu reumatism. Dacă există o formă mutilantă de RA sau dacă răspunsul la terapia de bază este slab, intervalele de control ar trebui să fie mai scurte. Razele X suplimentare pentru a clarifica în continuare constatările trebuie luate numai dacă există dovezi ale instabilității. Dacă apare problema unei indicații chirurgicale, este necesar un RMN pentru planificarea chirurgicală. O examinare RMN de rutină a coloanei cervicale la pacienții reumatici nu este utilă.

Terapia conservatoare:

În terapia coloanei cervicale reumatice, este important să se facă diferența între tratamentul simptomelor și influența asupra evoluției ulterioare a bolii. Terapia conservatoare vizează în primul rând îmbunătățirea reclamațiilor subiective ale pacientului. Multe forme de terapie nu sunt specifice coloanei vertebrale cervicale, ci se adresează întregului tablou clinic al RA. Educația pacientului: Înainte de a începe orice terapie, conservatoare sau operativă, pacientul trebuie să fie pe deplin informat. Din propria noastră experiență, există un deficit de informații mare la majoritatea pacienților cu privire la coloana cervicală reumatică. În plus față de anatomia specială a coloanei cervicale și de modificările specifice în contextul bolilor reumatice, pacienții ar trebui să fie instruiți mai ales despre comportamentul sensibil în viața de zi cu zi (de exemplu, evitarea mișcărilor puternice de flexie a capului în caz de instabilitate). În același timp, este important să informați pacienții cu reumatism cu privire la semnele de alarmă ale apariției mielopatiei cervicale (de exemplu, o nouă incertitudine a mersului în întuneric).

Fizioterapie:

Tratamentul fizioterapeutic al coloanei cervicale reumatice trebuie văzut în legătură cu tratamentul întregului tablou clinic. În special în primele etape ale instabilității, problemele specifice ale coloanei cervicale nu sunt adesea în prim plan. Durerea cervicală este mediată în primul rând prin creșterea tonusului muscular, astfel încât relaxarea musculară este o formă importantă de terapie. În același timp, ar trebui practicate exerciții izometrice pentru întărirea mușchilor adânci din coloana cervicală superioară (flexie, extensie și rotație). Atunci când antrenați mușchii mai mari ai gâtului și brâului, trebuie evitate exercițiile de flexie activă și rotație maximă.

Imobilizare:

Problema necesității imobilizării cu o cravată este de o mare importanță pentru majoritatea pacienților cu reumatism. Nivelul scăzut de confort stă în calea necesității de a putea preveni daune suplimentare prin protecție externă. În principiu, imobilizarea externă a coloanei cervicale nu poate duce la stabilizarea permanentă a instabilității reumatice. Indicația pentru prescrierea unei cravate este, prin urmare, limitată la tratamentul durerii. Este important să vă asigurați că egalitatea este suficient de puternică. Efectul psihologic al unei „cravate de protecție” nu ar trebui, de asemenea, să fie subestimat și ar trebui luat în considerare în conceptul de terapie conservatoare, în ciuda lipsei justificării științifice.

Terapia durerii:

Tratamentul simptomatic al durerii cauzate de instabilitatea colului uterin se bazează pe criteriile obișnuite ale terapiei durerii la pacienții reumatoizi. În plus, injecțiile locale cu cortizon pot fi efectuate în zonele dureroase ale gâtului și ale mușchilor capului.

Terapia de bază:

Optimizarea terapiei de bază poate duce, de asemenea, la o reducere a afecțiunilor cervicale. Cu toate acestea, mult mai important este că terapia medicamentoasă timpurie și eficientă poate avea, de asemenea, o influență pozitivă asupra evoluției naturale a bolii în coloana cervicală.

Terapie operativă: indicație:

Întrebarea momentului potrivit pentru tratamentul chirurgical este controversată. Indicația este clară dacă apar leziuni neurologice și dacă durerea persistă. Din punctul nostru de vedere există, de asemenea, o indicație pentru intervenția chirurgicală în cazul afectării măduvei spinării dovedite electrofiziologic (SSEP și MEP patologice), precum și în cazul creșterii confirmate radiologic a instabilității existente. La întrebarea chirurgiei profilactice în cazul instabilității atlantoaxiale clinic tăcute, dar recunoscute din punct de vedere radiologic (stadiul 1), nu poate fi încă răspuns clar. Studiile clinice actuale arată o scădere a țesutului inflamator datorită intervenției chirurgicale stabilizatoare. După rigidizarea cu succes a instabilității atlantoaxiale, se pare că nu există o creștere a distrugerii osoase ulterioare. Cu toate acestea, o oprire a distrugerii reumatice este posibilă chiar și fără o operație. O astfel de indicație trebuie deci discutată individual cu pacientul, prin care evoluția specifică a bolii joacă, de asemenea, un rol important pe lângă experiența personală a chirurgului.

Tehnici chirurgicale: Fuziune atlantoaxială:

Aceasta înseamnă o operație de rigidizare între primul și al doilea HWK (Figura 2). Acest lucru este posibil în stadiul 1 al bolii, atunci când nu există instabilitate verticală sau distrugere relevantă a articulațiilor capului. Tehnica chirurgicală la alegere este înșurubarea articulațiilor atlantoaxiale de ambele părți. În plus, un cip osos din creasta iliacă este depus între arcada atlasului posterior și procesul spinos al celei de-a doua regiuni cervicale.

Radiografie postoperatorie după o operație de rigidizare între prima și a doua vertebră cervicală (fuziune atlantoaxială). Stabilizarea are loc cu două șuruburi din titan, care se introduc prin conexiunea articulară a corpurilor vertebrale (conexiune cu șurub transarticular). Grefa osoasă de pe creasta iliacă este atașată cu un cablu de titan între arcada posterioară a primei și procesul spinos al celei de-a doua regiuni cervicale.

Fuziune occipitocervicală:

Dacă operația de rigidizare include partea din spate a capului, se numește fuziune occipitocervicală (Figura 3). O astfel de operație este necesară dacă instabilitatea reumatică a dus deja la distrugerea osoasă a articulațiilor capului (stadiul II) sau este afectată și coloana cervicală inferioară (stadiul III). Din punct de vedere tehnic, coloana cervicală este stabilizată împotriva spatelui capului cu șuruburi și tije. Pentru a preveni slăbirea prematură a implanturilor, osul suplimentar din creasta iliacă posterioară este atașat la coloana cervicală (fuziune).

Radiografia stângă arată o instabilitate reumatică complexă a coloanei cervicale cu implicarea articulațiilor capului și a coloanei cervicale inferioare (stadiul III). În timpul operației, partea din spate a capului cu întreaga coloană cervicală este stabilizată în cea mai bună poziție posibilă (C0 până la A17). Fixarea se realizează cu șuruburi și tije din titan. În plus, osul este depus de creasta iliacă.

Decompresie transorală:

În această operație, accesul operativ se face prin gură (transoral). Indicația există dacă vârful deplasat al celui de-al doilea con cervical (dens) continuă să apese pe măduva spinării. Odată cu îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale din spate, această procedură complexă este rareori necesară pentru pacienții cu reumatism.