DISERTAȚIE. Pentru a obține diploma academică Doctor medicinae (Dr. med.)

De la Clinica Ortopedică Helios Klinikum Berlin-Klinkum Buch Spitalul didactic al Facultății Medicale Charité a Universității Humboldt din Berlin DISERTATURA Caracteristici ale analizei mersului la pacienții cu neuropatie diabetică pe sistemul de analiză a mersului GangAS Charité la Universitatea Humboldt din Berlin de Oleg Surminski din Khabarovsk

pentru

Decan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen Recenzent: 1. Priv. Doza. med. J. Zacher 2. Prof. Dr. med. P. Böhm 3. Prof. Dr. med. B. Swoboda Data doctoratului: 20 martie 2003

CUPRINS Pagină: 1. INTRODUCERE ȘI ÎNTREBARE 1 1.1. Frecvența diabetului zaharat 1 1.1.1. Clasificarea diabetului zaharat 1 1.2. Definiția și epidemiologia neuropatiei diabetice 2 1.2.1. Clasificarea neuropatiei diabetice 2 1.2.2. Patogenia neuropatiei diabetice 4 1.2.3. Simptome clinice ale neuropatiei diabetice 5 1.3. Electronurografia în neuropatia diabetică 6 1.4. Piciorul diabetic 8 1.5. Osteoartropatie neuropatică diabetică 10 1.5.1. Clasificarea osteoartropatiei diabetico-neuropatice după Sanders 12 1.6. Analiza mersului 13 1.6.1. Istoria analizei mersului 1.6.2. Mersul uman normal 14 1.6.3. Caracterul periodic al mersului (ciclu de pași) 14 1.6.4. Caracterul simetric al coridorului 15 1.6.5. Unghiuri articulare 15 1.7. Analiza mersului aparatului 16 1.7.1. Cinematică 16 1.7.2. Cinetică 17 1.7.2.1. Pedobarografie 17 1.7.2.2. Posturografie 17 1.8. Sarcina 18

2. MATERIAL ȘI METODOLOGIE 18 2.1. Material 18 2.2. Grupuri de subiecte 21 2.3. Metodologie 22 2.3.1. Criterii de includere și excludere pentru pacienții cu neuropatie diabetică 22 2.3.2. Perioada anchetei 23 2.3.3. Procedura anchetei 23 2.4. Măsurători 26 2.4.1. Pregătirea măsurătorilor 26 2.4.2. Măsurători statice 26 2.4.3. Măsurători dinamice 29 2.5. Statistici 31 3. REZULTATE 32 3.1. Anamneză 32 3.2. Examenul clinic 34 3.2.1. Examenul clinico-ortopedic 34 3.2.2. Examen ortopedic-neurologic 36 3.2.3. Descoperiri cu raze X 38 3.2.4. Rezultatele NLG 40 3.3. Rezultatele analizei mersului 3.3.1. Parametrii cinematici 41 3.3.1.1. Goniometru 41 3.3.1.2. Parametri generali de mers 48 3.3.2. Parametrii cinetici 50 3.3.2.1. Comportamentul la rulare 50

3.3.2.2. Comportamentul la stres 53 3.3.2.3. Simetria coridorului 55 3.3.2.4. Evaluarea cu un singur pas 57 3.3.2.5. Senzori individuali 58 3.3.2.6. Test de echilibrare 63 3.3.2.7. Sarcina longitudinală pe picior 64 3.3.2.8. Sarcina transversală pe picior 65 3.3.2.9. Posturografie 66 4. DISCUȚIE 70 4.1. Surse de eroare 70 4.2. Istoric și examinări clinice 70 4.3. Măsurători 73 4.3.1. Parametrii cinematici 73 4.3.1.1. Goniometru 73 4.3.1.2. Parametri generali de mers 74 4.3.2. Parametrii cinetici 75 4.3.2.1. Comportamentul de derulare 75 4.3.2.2. Comportamentul la stres 75 4.3.2.3. Simetria coridorului 76 4.3.2.4. Evaluarea cu un singur pas 76 4.3.2.5. Senzori individuali 77 4.3.2.6. Test cu două echilibre 77 4.3.2.7. Sarcina longitudinală pe picior 78 4.3.2.8. Sarcina transversală pe picior 78 4.3.2.9. Posturografie 79 4.4. Concluzii 80

5. REZUMAT 80 6. LISTA LITERATURII 84 7. LISTA TABELELOR 92 8. LISTA CIFRELOR 95 9. RECUNOAȘTERE 97 10. ANEXA 98

Lista abrevierilor Abd. Abduction Add. Adducție ASR reflex al tendonului lui Ahile BSR reflex al tendonului bicepsului DF picior diabetic D. m. Diabet zaharat DNOAP osteoartropatie neuropatica diabetica DNP neuropatie diabetica DSD durata dublu pas Ext. Extensie flex. Flexion FSR Force Sensing Resistor Gait AS Gait Analysis System GG Basic Joint IDDM diabet zaharat insulino-dependent lat. Lateral stâng. stânga NIDDM diabet zaharat non-insulinodependent Viteza de conducere a nervului NLG NOAP osteoartropatie neuropatică NP neuropatie OSG articulația gleznei superioare OTB Orthopädie-Technik Berlin GmbH PSR reflex tendon rotular dreapta. dreapta TSR triceps tendon reflex USG glezna inferioară

19 Fig. 3: Banda de alergat EN-TRED cu viteză constantă de mers Fig. 4: Două branțuri flexibile cu 16 senzori FSR și patru goniometre pentru măsurarea cinematică a articulațiilor genunchiului și șoldului Pentru a elimina influența pantofilor asupra rezultatelor pedografiei Pentru toți pacienții au fost folosiți pantofi neutri de diferite dimensiuni, cu tălpile plate pentru interior și exterior pentru pantofi (Fig. 5).

20 Fig. 5: Pantofi neutri în diferite dimensiuni Senzorii de unghi (goniometri) utilizați au fost atașați la zona laterală a articulațiilor genunchiului și șoldurilor cu ajutorul benzii adezive. Goniometrele cu două axe permit măsurarea simultană a unghiurilor în două planuri. Între cele două blocuri de capăt, în interiorul arcului de protecție, se află un fir compozit format dintr-o serie de manometre. Când unghiul dintre cele două capete se schimbă, modificarea tensiunii se măsoară de-a lungul lungimii firului și se calculează unghiul. Tălpile de măsurare și goniometrul sunt conectate la un transmițător (modem pacient) care este atașat la o centură de pe pacient. Construcția este ușoară, astfel încât pacientul nu este împiedicat în timpul măsurării (Fig. 6). Valorile de presiune ale tălpilor și valorile unghiului de la goniometru sunt trimise prin radio către modemul computerului de la modemul pacientului. Modemul computerului este conectat la interfața serială cu 9 pini a computerului utilizând cablul serial (94).

21 Fig. 6: Pacient cu fir în poziția inițială înainte de măsurare 2.2. Grupuri de subiecți Pacienții cu DNP au provenit în principal dintr-o practică de medicină internă și din atelierul de cizmar ortopedic din Bernau. Selecția diabeticilor sa bazat pe criteriile pe care le-am elaborat. Au fost examinați în total 98 de diabetici. După excluderea celor care nu prezentau neuropatie și a acelor diabetici care prezentau o tulburare semnificativă a mersului și, prin urmare, nu au putut face față vitezei de mers pe banda de alergat și după ce unii pacienți au fost respinși din diverse motive, 73 de pacienți cu DNP au luat parte la evaluarea completă. Grupul de comparație a fost format din 38 de voluntari sănătoși. Aceste persoane testate nu au fost diabetici, nu au avut plângeri în zona extremităților inferioare, nu au boli neurologice sau decompensări cardiopulmonare, deși unele ușoare deformări ale piciorului care nu au necesitat tratament, de ex. Arcuri arcuite, incipient hallux valgus.