Acul din fân

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08385
Publicație: 15 ianuarie 2020
Forumul elvețian Med. 2020; 20 (0304): 44-46

Dr. med. univ. (A) Stefanie Pieper a, Dr. med. Frederike Waldeck b, Dr. med. Thorsten Meuthen c, Dr. phil. II Bernhard Mani d, Dr. med. Domenica Flury b

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

o clinică de geriatrie, regiunea spitalului Rheintal-Werdenberg-Sarganserland, Altstätten; b Clinica pentru Boli Infecțioase/Igiena Spitalului, Spitalul Cantonal St. Gallen; c Clinica de Medicină Internă, Regiunea Spitalului Rheintal-Werdenberg-Sarganserland, Altstätten; d Centrul de Medicină de Laborator, St. Gallen

fundal

Clarificarea febrei de origine necunoscută rămâne o provocare în practica clinică de zi cu zi și este adesea căutarea unui ac într-un fân. O anamneză atentă și repetată este mai eficientă decât epuizarea orbește a tuturor posibilităților de diagnostic. În special, prescripția generală a serologiilor duce adesea la examinări inutile și creează mai multă confuzie decât claritate. Și în cazul nostru, istoria a fost cheia diagnosticului.

Raport de caz

anamnese

Un pacient în vârstă de 43 de ani a fost trimis de medicul său de familie cu febră de trei săptămâni, frisoane și transpirații. Pacientul a raportat oboseală, dureri și dureri corporale și pierderea în greutate (5 kg) cu antecedente fade. Este fumător (50 de ani), proprietar de animale (oi/capre), ultimul său sejur în străinătate în Croația a fost acum șase luni. O terapie de o săptămână cu acid amoxicilină-clavulanic prescrisă de medicul de familie a adus o ameliorare, chiar dacă doar tranzitoriu.

Stare și diagnosticare

Pacientul a fost afebril, tahicardic, cu semne sistemice crescute de inflamație (leucocite 11,8 G/l, CRP 125 mg/l) și parametri crescuti ai transaminazelor și colestazei (AST 79 U/l, ALT 132 U/l, GGT 177 U/l, ALP 139 U/l) cu bilirubină normală. Tomografia computerizată a toracelui și a abdomenului a fost normală, cu excepția ușoarei îngroșări a peretelui bronșic. Pe scurt, a existat o febră cu un focus neclar, care însoțea simptomele B și reacția inflamatorie sistemică, precum și valori crescute ale ficatului. În diagnosticul diferențial, am presupus endocardita, care, cu toate acestea, părea puțin probabilă cu hemoculturi negative repetate și ecocardiografie transtoracică normală. Din cauza valorilor crescute ale ficatului, ne-am gândit și la hepatită. Serologiile relevante (hepatita A, B, C și E) au fost negative ca testul de screening HIV.

Deoarece pacientul nostru a consumat adesea brânză de lapte crud (de asemenea în străinătate) și a avut contact cu oi și capre, o infecție cu Coxiella (C.) burnetii sau bruceloză a intrat în discuție ca diagnostic diferențial. Serologic, s-au arătat atât anticorpii C. burnetii, cât și anticorpii Brucella. Serologia C. burnetii cu anticorpi de fază II mai mari decât faza I și o IgG de fază II de 1: 1024 au fost compatibile cu o infecție acută. Reacția în lanț a C. burnetii polimerazei (PCR) din sânge a fost negativă. Imunoglobina Brucella G (IgG) și anticorpii IgA s-au normalizat din nou după două săptămâni, în timp ce anticorpii IgM au scăzut semnificativ. Datorită declinului rapid al anticorpilor Brucella, am interpretat aceasta ca o reacție policlonală nespecifică în prima probă, deoarece diferite teste pot fi pozitive în timpul fazei acute a unei infecții cu coxia [1, 2].

Oile și caprele pacientului au dat rezultate negative la C. burnetii și B. melitensis de către cabinetul veterinar. Cu toate acestea, un caz de C. burnetii a fost raportat la o bovină la locul de reședință al pacientului în aceeași perioadă, deci considerăm că aceste vite sunt o posibilă sursă de infecție. Nu este necesar niciun contact direct cu sursa infecției pentru infecție, așa cum a demonstrat impresionant focarul de febră Q din 1983 în cantonul Valais. În acel moment, peste 400 de persoane care trăiau de-a lungul traseului alpin de plecare s-au îmbolnăvit după ce în toamnă s-au mutat aproximativ 900 de oi din vale în vale.

Diagnosticul nostru a fost febră Q acută.

terapie și progres

În timpul tratamentului cu antibiotice cu doxiciclină timp de două săptămâni și inițial gentamicină timp de șapte zile (dacă se suspectează bruceloză), febra pacientului a încetat rapid. Proteina C reactivă (CRP) și leucocitele s-au normalizat. Ecocardiografia nu a prezentat valvulopatie.

La șase luni de la apariția simptomelor, anticorpii IgG de fază I erau clar sub valoarea limită (> 1: 800) pentru febra Q cronică cu endocardită.

discuţie

Pentru a nu rata febra Q cronică, se recomandă determinarea anticorpilor de fază I la trei și șase luni după terminarea tratamentului pentru febra Q acută. Dacă există un risc ridicat de boli cronice, adică cu proteze ortopedice sau vasculare, imunosupresia și după 12, 18 și 24 de luni.

Cel mai important lucru pentru practică

• Febra Q este o zoonoză letală scăzută cauzată de Coxiella burnetii.

• 50% din toate infecțiile sunt asimptomatice. Cursurile simptomatice sunt similare cu o infecție febrilă și pot apărea împreună cu pneumonie interstițială sau hepatită.

• Febra Q cronică apare la 1-5% dintre bolnavii acuti.

• Terapia de primă alegere pentru febra Q acută este doxiciclină timp de două săptămâni; pentru forma cronică este necesară tratamentul cu doxiciclină și hidroxiclorochină timp de cel puțin 18 luni și este recomandată consultarea specialiștilor.

Declarație de divulgare

Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.

credite

Adresa de corespondenta

Dr. med. Domenica Flury
Clinica pentru Boli Infecțioase/Igiena Spitalului
Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95
CH-9007 St. Gallen
domenica.flury [at] kssg.ch

literatură

1 Holmes RO, Hartzell JD, Tofferi JK, Roebuck JD, Kelly WF. Autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili cu titlu înalt dublu în asociere cu febra Q sistemică. J Clin Rheumatol. 2009; 15 (8): 411-3.

2 Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J, Kersh GJ, și colab. Diagnosticul și gestionarea febrei Q - Statele Unite, 2013: Recomandări de la CDC și Q Fever Working Group. MMWR Recomm Rep. 2013; 62 (RR-03): 1-30.

3 Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S, et. al. De la febra Q la infecția cu Coxiella burnetii: o schimbare de paradigmă, Clin Microbiol Rev. 2017; 30 (1): 115-190.

4 Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et. al. Diagnosticul cronic al febrei Q - Ghid de consens versus opinia experților. Boli infecțioase emergente. 2015; 21 (7): 1183-8.

5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, și colab. 2014 Liniile directoare ESC pentru gestionarea endocarditei infecțioase. Modificări propuse la criteriile lui Duke pentru diagnosticul endocarditei infectante. Grupul de lucru pentru gestionarea endocarditei infecțioase a societății europene de cardiologie (ESC). European Heart Journal. 2015; 36 (44): 3075-128.

6 Gilbert J. Kersh. Terapii antimicrobiene pentru febra Q. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11 (11): 1207-14.

7 Gilbert DN. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2019. Ediția a 49-a. Sperryville, VA, SUA: Antimicrobian Therapy Inc; 2019.

Recomandări suplimentare de lectură

- Maurin, Raoult D. Q Febră. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-53.

- Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Diagnosticul febrei Q. J Clin Microbiol. 1998; 36 (7): 1823-34.

- Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Rolul sexului, vârstei, leziunii anterioare ale valvei și sarcinii în expresia clinică și rezultatul febrei Q după un focar mare. Clin Infect Dis. 2007; 44 (2): 232-7.

- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr., Ryan R și colab. Modificări propuse la criteriile Duke pentru diagnosticul endocarditei infecțioase. Clin Infect Dis. 2000; 30 (4): 633-8.

- Raoult D, Marrie TJ, Mege JL. Istorie naturală și fiziopatologie a febrei Q. Lancet Inf Dis. 2004; 5 (4): 219-26.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/