Cortizon: Glucocorticoizi în terapia reumatismului

Terapia cu cortizon pentru reumatism a fost stabilită de zeci de ani, iar cortizolul și glucocorticoizii au fost folosiți în medicină de mai bine de 50 de ani.

Cortizonul este baza terapiei pentru o multitudine de boli la copii și adulți, prin care, pe lângă domenii precum medicina pulmonară, oncologie sau gastroenterologie, reumatismul este o zonă de indicație preferată pentru glucocorticoizi (GC).

Glucocorticoizii au efecte antiinflamatorii și imunomodulatoare foarte eficiente și puternice într-o serie de boli din grupul reumatic inflamator - de exemplu artrita reumatoidă, colagenozele și vasculita sau inflamația musculară, cum ar fi polimialgia reumatică.

Conform ultimelor descoperiri, efectul glucocorticoizilor este foarte complex și se bazează pe patru mecanisme diferite.

Aceasta include legarea glucocorticoizilor de receptorul intracelular al glucocorticoizilor (GCR) cu modularea metabolismului proteinelor (efect genomic).

Mai mult, legarea la receptorul de glucocorticoizi legat de membrană de limfocite (efect non-genomic) și efecte nespecifice și rapide non-genomice. Și anume, cum ar fi inhibarea sintezei de numeroase citokine, prostaglandine și efecte antiinflamatorii prin inhibarea dilatației capilare, formarea edemului, migrarea leucocitelor și depunerea de colagen.

În special în cazul utilizării pe termen lung și a dozelor mai mari, un număr mare de efecte secundare au o utilizare clasică limitată. Deși au fost concepute o serie de scheme terapeutice pentru a reduce efectele secundare, dezvoltarea de noi glucocorticoizi este încă necesară. Nitro-glucocorticoizii (nitrosteroizi) și agoniști selectivi ai GCR sunt cele mai promițătoare evoluții.

Doze și indicații ale glucocorticoizilor în terapia reumatismului

Prednisonul (= prednisolonul) este încă remediul standard, motiv pentru care următoarele cantități se referă la această substanță.

Pulsoterapia (terapia bolus): 250 la 1000 mg pe zi iv. pe o perioadă de maximum 5 zile. Utilizare în cazul complicațiilor grave (care pun viața în pericol) ale LES și vasculitei, poli- și dermatomiozitei, precum și ale artritei reumatoide maligne cu mare nevoie de glucocorticoizi. Ar trebui să aveți grijă la efectele secundare, cum ar fi înroșirea feței, creșterea zahărului din sânge și a tensiunii arteriale, dureri de cap și aritmii cardiace.

Doze orale foarte mari: peste 100mg pe zi. Pentru colagenoze (LES, polimiozită), vasculită și artrită reumatoidă cu afectare peracută a organelor care pun viața în pericol, pentru polimialgia reumatică cu arterită cu celule gigant și febră reumatică cu endocardită.

Doze orale mari (medii): 30 până la 100 mg pe zi. Ca tratament inițial pentru artrita reumatoidă și colagenoze cu complicații care nu pun viața în pericol, precum și artrita reactivă rezistentă la terapie. Pentru sarcoidoză acută (sindromul Löfgren) cu rezistență la terapie și complicații pulmonare.

Doze orale mici: 7,5 până la 30 mg pe zi. Ca tratament inițial și terapie a atacurilor acute intermitente în RA, colagenoze și polimialgie reumatică fără complicații; într-o periarthropathia humeroscapularis acuta.

Doze orale foarte mici: sub 7,5 mg pe zi. Ca terapie de întreținere pentru artrita reumatoidă stabilă, LES sau polimialgie reumatică. Adesea administrat în combinație cu o terapie de bază sau până la intrarea în vigoare. În artrita reumatoidă, administrarea suplimentară de 7,5 mg prednison poate reduce semnificativ rata progresiei radiologice, conform mai multor studii.

Formă specială de terapie locală: Infiltrarea în tecile tendinoase, bursele și atașamentele tendinoase și administrarea intra-articulară a unui echivalent maxim de 25 mg prednison, în principal combinate cu anestezice locale, pentru sinovită, artroză activată, periartrită a umărului, articulațiilor șoldului și genunchiului, epicondilită și sindroame de congestie nervoasă, cum ar fi CTS. Injecția directă în tendoane trebuie evitată datorită efectului distrofic.

Doze de echivalență pentru terapia sistemică

Această prezentare generală prezintă câteva preparate și dozele echivalente corespunzătoare în raport cu cortizolul propriu al organismului:

Cortizol/Hidrocortizon: hormon endogen 25mg
Prednison/Prednisolon: 5mg
Metilprednisolon: 4 mg
Triamcinolonă: 4 mg
Fluocortolon: 5 mg
Betametazonă: 0,6 mg

Prednisonul și metilprednisolonul au un timp de înjumătățire scurt și au o acțiune scurtă. Glucocorticoizii fluorurați, cum ar fi triamcinolona și fluocortolonul, au un timp de înjumătățire mediu, dexa și betametazona, un timp de înjumătățire lung, care trebuie luat în considerare la stabilirea duratei acțiunii.

Recomandări cu privire la dozele de glucocorticoizi în terapia reumatismului

În cazul dozelor orale de glucocorticoizi sub 50 mg echivalent prednison, întreaga doză zilnică trebuie administrată dimineața pentru a evita cât mai mult posibil suprimarea cortexului suprarenalian.

În cazul unor simptome pronunțate nocturne sau dimineața devreme, doza poate fi împărțită și într-o doză mică de seară (de exemplu, o treime din doza zilnică). O altă opțiune este să o luați la primele ore ale dimineții (două până la trei), deoarece activarea inflamației circadiene începe noaptea.

La reducerea dozei inițiale, se aplică următoarele reguli: cu cât doza inițială este mai mare, cu atât trebuie repartizată mai repede, de ex. 100mg - 50mg - 25mg în câteva zile.

Cu cât doza inițială este mai mică, cu atât ar trebui redusă mai lentă și mai atentă, de ex. 25mg - 20mg - 15mg în câteva zile. De la doze sub 10 mg, reduceți pașii de 1 mg la 2,5 mg la intervale săptămânale sau lunare.

Practic: „Cât de mare este necesar, cât mai jos posibil”. Doza corectă este determinată pe baza clinicii și stării pacientului și a markerilor de inflamație, cum ar fi sedimentarea sângelui, CRP, fier și electroforeză.

Pentru majoritatea pacienților cu poliartrită reumatoidă și colagenoze fără manifestări de organe, este suficientă o doză zilnică de 7,5 mg prednison. Acest lucru poate reduce semnificativ rata efectelor secundare. Toți pacienții cu terapie pe termen lung cu glucocorticoizi ar trebui avertizați urgent împotriva întreruperii de sine a preparatelor, deoarece acest lucru poate declanșa o insuficiență suprarenală amenințătoare (insuficiență suprarenală).

Întreruperea bruscă a preparatelor de cortizon este deosebit de periculoasă înainte de operații sau în alte situații stresante. Pentru pacienții vârstnici multimorbizi, ulcerele gastrice și sarcina, glucocorticoizii sunt o alternativă bună la AINS și coxib. Dozele zilnice de până la 20 mg prednison sunt inofensive pentru femeile gravide și sunt prima alegere pentru recidivele unei boli reumatice inflamatorii.

Pe lângă utilizarea corectă și țintită, este deosebit de important să informați pacientul despre terapie, având grijă de cortizon nimeni să se teamă ss.

Efectele secundare ale glucocorticoizilor

Efectele secundare apar din glucocorticoizii glucocorticoizilor glucocorticoizi, mecanismele imunosupresoare, efectul catabolic asupra metabolismului grăsimilor și proteinelor, efectul anabolic asupra metabolismului glucozei și influența asupra echilibrului apei, formarea sângelui și coagularea sângelui.

Risc crescut de infecție, inclusiv infecții severe (pneumonie, pirartroză)
Sindromul Cushing exogen cu creșterea în greutate, fața lunii, edem, gât de bivol, striae rubrae și hipertensiune
Tulburări metabolice, cum ar fi deteriorarea sau inițierea unei situații metabolice diabetice, tulburări menstruale și impotență
Efect catabolic asupra metabolismului osos cu risc de osteoporoză și osteopenie, eventual necroză osoasă
Atrofii musculare și miopatie indusă de steroizi
Modificări ale pielii, cum ar fi atrofia, petechiile, tulburările de vindecare a rănilor, alopecia și acneea cu steroizi
Implicarea ochilor cu cataractă și glaucom
Efecte secundare cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea și progresia aterosclerozei
Modificări hematologice, cum ar fi leucocitoza și trombocitoza, care sunt de obicei inofensive
Modificări psihologice, cum ar fi tulburările de somn, euforia și depresia până la atacurile psihotice
Întârzierea creșterii la copii

Contraindicații și efecte secundare

Contraindicații rezultat din lista efectelor secundare, fără contraindicații în situații de urgență care pun viața în pericol. Contraindicațiile relative sunt hipertensiune arterială pronunțată și decompensări cardiace, infecții active precum tuberculoza, herpes zoster sau micoze sistemice, psihoze, diabet zaharat slab controlat și osteoporoză severă. Cortizonul este mai puțin periculos decât AINS pentru ulcerele acute din stomac sau duoden.

Pentru o mai bună monitorizare a efectelor secundare, trebuie efectuate controale periodice cu un examen clinic detaliat, de laborator, valorile bazelor cardiologice, oftalmolog și densitatea osoasă. Markerii inflamatori, cum ar fi sedimentarea sângelui, CRP, fierul și electroforeza oferă informații despre activitatea inflamatorie curentă, care, împreună cu clinica pacientului, decide asupra dozei ulterioare.

Înainte de a începe orice terapie cu cortizon, pacientul trebuie informat cu precizie cu privire la efectele, riscurile și regulile de dozare.

Dacă este planificată administrarea pe termen lung, începutul imediat al profilaxiei osteoporozei cu 1.000 mg calciu și 800 UI. Vitamina D este standard astăzi. De asemenea, toți pacienții ar trebui să primească sfaturi dietetice cu privire la măsurile de combatere a creșterii în greutate. De asemenea, trebuie respectate programe speciale de îngrijire a pielii.

Opțiuni de terapie locală cu glucocorticoizi pentru reumatism

Injecțiile intra- și periarticulare de glucocorticoizi duc de obicei la efecte antiinflamatoare pronunțate și adesea de lungă durată. Indicațiile preferate sunt mono- și oligoartrita reumatică, sinovita rezistentă la terapie în contextul artritei reumatoide, artroza activată, revărsările articulare intermitente și o serie de inflamații periarticulare, cum ar fi periarthropathia humeroscapularis și coxae, umbrita înghețată sau epicondilita.

Din cauza riscului de infecții articulare cu administrare intraarticulară, trebuie respectate măsuri igienice stricte. Deoarece glucocorticoizii pot deteriora condrocitele, numărul de ia. Injecțiile trebuie limitate de câteva ori, mai ales în cazul osteoartritei activate.

Pentru articulațiile mari (articulația genunchiului, șoldului și umărului), betametazona într-o doză de 3-10 mg (corespunde la 1-2 ml din preparat) sau triamcinolonă în doză de 20-40 mg pe sesiune.

Doza este redusă la jumătate pentru articulațiile de dimensiuni medii, cum ar fi coturile, mâinile sau articulațiile gleznei și pentru infiltrarea țesuturilor moi, iar maximum un sfert din doză este utilizată pentru articulațiile mici, cum ar fi articulațiile degetelor și de la picioare.

Terapie cu cortizon pentru reumatism în combinație cu DMARD

Pentru majoritatea bolilor reumatice fără complicații care pun viața în pericol, glucocorticoizii sau cortizonul nu sunt folosiți ca primă alegere în terapie.

Adesea, însă, glucocorticoizii sunt combinați cu așa-numitele „terapii de bază” într-o doză mică de întreținere. DMARD-urile tradiționale (= medicamente antireumatice care modifică boala), cum ar fi hidroxiclorochina, metotrexatul, sulfasalazina, leflunomida, ciclofosfamida, ciclosporina A sau azatioprina sunt de obicei baza terapiei pentru reumatism.

Chiar și noile substanțe biologice, cum ar fi blocantele TNF-alfa sau blocantele non-TNF-alfa în curs de dezvoltare, care sunt utilizate în artrita reumatoidă, artrita psoriazică și spondilita anchilozantă, pot duce la o remisie completă sau chiar la vindecare, mai ales dacă sunt utilizate devreme.

Utilizarea glucocorticoizilor este justificată în reumatism dacă DMARD-urile disponibile nu produc un rezultat satisfăcător. Cortizonul (glucocorticoizi) este și va rămâne un medicament necesar și adesea salvator de vieți în terapia reumatismului.

Pe lângă utilizarea corectă și țintită, este deosebit de important să educați pacientul cu privire la tratament. Pacienții cu reumatism nu trebuie să se teamă de cortizon sau glucocorticoizi.

Antonio Ocejo; Ricardo Correa. Metilprednisolon. StatPearls [Internet]. Ultima actualizare: 20 ianuarie 2020.

Yana Puckett; Aishah Gabbar; Abdullah A. Bokhari. Prednison. StatPearls [Internet]. Ultima actualizare: 8 aprilie 2020.