Cum să diagnosticați, când să tratați?

Bolile autoimune ale tiroidei sunt printre cele mai frecvente boli ale tiroidei, după gușă. Cele două forme principale, tiroidita lui Hashimoto și hipertiroidismul imun (boala Graves), vor fi discutate mai jos.

Tiroidita lui Hashimoto

Se face distincția între o formă hipotrofică, cronică și una hipertrofică, mai acută. În Germania, forma hipotrofică a tiroiditei Hashimoto apare în principal. Tiroidita lui Hashimoto este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism la vârsta adultă.

Incidența hipotiroidismului spontan este de aproximativ șase ori mai mare la femei (3,5 la 1.000) decât la bărbați. Diagnosticul se face de obicei pe baza constatărilor sonografice tipice (parenchimul hipoecogen neomogen într-o glandă tiroidiană redusă) în legătură cu parametrii de laborator (creșterea anticorpilor peroxidazei tiroidiene). Deseori, hipotiroidismul latent se găsește și în laborator și, uneori, manifestă hipotiroidism sau eutiroidism. Într-o mică parte din pacienți, apare și inițial hipertiroidismul, care apare ca așa-numitul hipertiroidism distructiv cu eliberarea hormonului tiroidian în timpul infiltrării limfocitare. Acest hipertiroidism se autolimită și se transformă adesea în hipotiroidism pe tot parcursul vieții după câteva săptămâni.

Terapia tiroiditei lui Hashimoto

Dacă tiroidita Hashimoto are nevoie sau nu de tratament, depinde de funcția tiroidiană și de simptomele pacientului.

Eutiroidism (valoarea TSH în intervalul normal):

Hipotiroidism latent (TSH crescut, fT3 și fT4 în intervalul normal):

TSH> 10 μU/ml: începeți cu L-tiroxină
TSH 2,5 - 10 μU/ml: începeți cu L-tiroxină dacă sunt prezente simptome de hipotiroidism

Hipotiroidism manifest (TSH crescut, fT3 și/sau fT4 scăzut):

Exemplu pentru începerea terapiei:

½ comprimat L-Thyroxin 75 dimineața cu aproximativ 30 de minute înainte de micul dejun
după o săptămână creșteți la un comprimat de L-Tyroxin 75
Verificarea de laborator aproximativ patru săptămâni mai târziu și ajustarea dozei în trepte de 25 μg până când valoarea TSH se încadrează în intervalul normal

Cerința de hormon tiroidian în tiroidita lui Hashimoto rămâne adesea stabilă timp de mulți ani după ce inițial este întreruptă. Situațiile de viață care pot fi asociate cu o cerință hormonală modificată includ: A. o sarcină existentă (necesitate crescută de hormon tiroidian), creștere semnificativă în greutate (necesitate crescută de hormoni) și seniu (necesitate de hormon scăzută). În prezent, există date insuficiente cu privire la influența pe termen lung a unei doze suplimentare de seleniu în tiroidita Hashimoto.

În cazul mult mai rar de hipertiroidism ca urmare a tiroiditei Hashimoto, ameliorarea simptomelor prin administrarea unui beta-blocant neselectiv (de exemplu, propranolol 20-40 mg/zi) timp de câteva săptămâni este de obicei suficientă. Terapia tiroidiană nu este de obicei necesară deoarece hipertiroidismul se autolimită. Aveți grijă la hipotiroidismul care se dezvoltă ulterior.

Situație specială sarcină

Dacă este posibil, valorile TSH trebuie normalizate înainte de concepție. Hipotiroidismul latent trebuie tratat în timpul sarcinii. Dacă terapia cu L-tiroxină este deja în vigoare, trebuie remarcat faptul că nevoia de hormon tiroidian crește în timpul sarcinii (de obicei cu aproximativ 25% în al treilea trimestru). Profilaxia cu iod (adesea în combinație cu acid folic) poate fi utilizată în timpul sarcinii.

Tiroidita și dieta Hashimoto

Cantitățile de iod din dieta zilnică, precum și sarea de masă iodată și peștele de mare sunt inofensive cu o dietă echilibrată. Nu trebuie utilizat aport suplimentar de iod sub formă de tablete. De asemenea, trebuie evitată aportul de cantități mari de iod, de exemplu prin intermediul produselor din alge.

În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că tiroidita lui Hashimoto poate fi asociată și cu alte boli autoimune (de exemplu vitiligo, diabet de tip 1, boala Addison, gastrită de tip A, sprue indigen). Prin urmare, trebuie acordată atenție semnelor și simptomelor clinice corespunzătoare ale acestor boli.

Boala Graves (hipertiroidism imun)

Cu o incidență de 40/100 000/an, boala Graves este unul dintre cele mai frecvente hipertiroidisme imune cauzate de formarea anticorpilor care stimulează receptorii TSH. Femeile sunt de aproximativ șase ori mai susceptibile de a fi afectate decât bărbații. În plus față de sexul feminin, consumul de nicotină și factorii ereditari pot crește, de asemenea, riscul bolii. De obicei, afectarea ochilor (orbitopatie endocrină) se găsește la unii pacienți cu boala Graves.

Simptomele frecvente pentru aceasta sunt:

ochi uscați și iritați
sensibilitate crescută la lumină și ochi apoși
umflarea edematoasă a pleoapelor
presiune retrobulbară, proeminență a bulbilor ochilor și vedere dublă.

O examinare oftalmică ar trebui efectuată dacă este prezentă orbitopatie endocrină.

Diagnosticul bolii Graves este stabilit pe baza modificărilor tipice de laborator (de obicei hipertiroidism pronunțat cu un titru crescut al anticorpilor receptorului TSH). Nu este neobișnuit ca anticorpii TPO și TAK crescuți să fie găsiți ca fenomen însoțitor în boala Graves. Cu toate acestea, anticorpii crescuți ai receptorilor TSH duc la diagnostic. Descoperirea sonografică tipică arată un parenchim hipoecogen într-o tiroidă în mare parte mărită, cu vascularizație semnificativ crescută.

Opțiuni de terapie

În primul rând, după diagnosticarea bolii Graves și a hipertiroidismului florid, se utilizează terapia medicamentoasă cu medicamente anti-tiroidiene.

Se recomandă verificarea numărului de sânge și a valorilor ficatului în timpul terapiei tirostatice, în special cu doze inițial mari. Dacă nu există remisie clinică și de laborator după aproximativ 18 luni sub terapie medicamentoasă sau în caz de recidive, terapia definitivă trebuie efectuată utilizând reabilitare chirurgicală (rezecție aproape totală a gușei, volum rezidual ≤ 3 ml) sau folosind radioterapie.

Cu terapia medicamentoasă, aproximativ 50% dintre pacienți realizează o remisie permanentă. Ratele de remisiune sunt, în general, mai mici dacă există un guș clar (volum tiroidian> 50 ml), dacă titrurile de anticorpi ale receptorului TSH rămân ridicate în timpul tratamentului și dacă se continuă consumul de nicotină.

Situație specială sarcină

Hipertiroidismul floral trebuie, de asemenea, tratat cu medicamente în timpul sarcinii. Scopul terapiei este de a normaliza fT3 și fT4 în cazul valorilor TSH suprimate (hipertiroidie latentă) sau a unei valori TSH în limita normală inferioară. Hipotiroidismul fetal poate apărea datorită tranziției diaplacentare a tirostatice (monitorizarea copilului după naștere). Riscurile terapiei tirostatice medicinale în timpul sarcinii sunt foarte scăzute, cu utilizare diferențiată pentru toate medicamentele tirostatice (propiltiouracil și carbimazol/tiamazol). Propiltiouracilul este preferat în cea mai mare parte la începutul sarcinii, din cauza unei rate de malformație fetală ușor mai mică. Cu toate acestea, cazuri de hepatită severă indusă de medicamente au fost observate și în timpul sarcinii cu propiltiouracil. Profilaxia cu iod trebuie evitată în timpul sarcinii dacă boala Graves este floridă.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: The General Practitioner, 2015; 37 (20) paginile 49-52