Hepatita C.

Hepatita C este hepatită virală. Virusul hepatitei C (VHC) se transmite prin sânge. Acest lucru se întâmplă în principal atunci când consumați droguri și mai rar în timpul sexului. Cursul lor poate fi asimptomatic. Dar dacă devine cronică, trebuie tratată.

Hepatita C: prezentare generală

definiție

Hepatita C este o infecție virală a ficatului. Este cauzat de virusul hepatitei C (VHC). Virusurile cauzează de obicei doar hepatită ușor în evoluție, dar pot declanșa hepatită cronică, care poate duce la ciroză hepatică sau cancer de celule hepatice. Infecția cu VHC devine cronică dacă infecția a persistat mai mult de șase luni. În schimb, infecția acută cu VHC este definită ca o „infecție cu VHC dobândită în urmă cu mai puțin de șase luni”.

Epidemiologie

Hepatita C apare la nivel mondial. Două-trei la sută din populația lumii este probabil infectată cronic cu VHC, în Europa în jur de 1,5% și în Germania în jur de 0,3% din populație. Deși infecțiile cu VHC sunt notificabile în Germania, deoarece grupurile de risc, cum ar fi consumatorii de droguri, deținuții și migranții, pot fi examinați mai rar pentru VHC, numărul cazurilor neraportate este probabil mai mare.

Potrivit Institutului Robert Koch (RKI), prevalența VHC în rândul consumatorilor de droguri este cuprinsă între 37 și 75% în toată Germania. Cu toate acestea, estimările presupun, de asemenea, până la 85%. Deținuții au, de asemenea, o rată estimată de infecție de 8,6-17,6%.

Numărul absolut de cazuri de primele diagnostice în Germania a scăzut din 2004 și s-a redus la o medie de 4-6.000 de cazuri pe an. Incidența anuală în Germania este de aproximativ 5,3 primele diagnostice la 100.000 de locuitori. RKI a măsurat o altă creștere a numărului de cazuri începând cu 2017. Totuși, în acest moment, IfSG a fost, de asemenea, modificat. În plus, definițiile cazurilor au fost revizuite în 2016. Bărbații sunt afectați mai frecvent decât femeile. Infecțiile sunt raportate cel mai frecvent la grupa de vârstă 30 - 50 de ani.

Majoritatea infecțiilor cu VHC pot fi tratate în ambulatoriu. Doar aproximativ 19% din cazuri necesită spitalizare. Cu toate acestea, majoritatea infecțiilor (80%) la adulți sunt cronice. 20% dintre pacienții cronici dezvoltă, de asemenea, ciroză hepatică în decurs de 20 de ani, 2-4% dezvoltă carcinom cu celule hepatice primare (carcinom hepatocelular, HCC).

cauzele

Similar cu alte hepatite virale, hepatita C este cauzată de virusul HC. Este un virus ARN încapsulat care aparține familiei flavivirusului. Sunt cunoscute șase genotipuri (tipurile 1-6) și peste 100 de subtipuri. În Germania, genotipul 1 apare în primul rând. Deoarece virusul ARN muta puternic, se creează în mod regulat noi cvasi-specii.

Patogenie

Infecțiile cu VHC sunt transmise parenteral în aproximativ 50% din cazuri în Germania. O cale obișnuită de infecție este sângele contaminat prin utilizarea obișnuită a seringilor în rândul consumatorilor de droguri. Oamenii se pot infecta și prin transfuzii de sânge contaminate. Cu toate acestea, în Germania, datorită standardelor ridicate pentru produsele din sânge, această cale de infecție este foarte rară, cu mai puțin de 1: 5 milioane.

O altă cale de infecție este transmiterea sexuală. Conform studiilor actuale, riscul este relativ scăzut, dar crește odată cu anumite practici sexuale. De exemplu, bărbații care fac sex cu bărbați prezintă un risc crescut de a contracta VHC. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele seropozitive care au relații anale neprotejate.

Transmiterea verticală a virusului, adică infecția unui nou-născut de către o mamă HCV-pozitivă, este de asemenea posibilă, dar riscul este de numai 3-10%. Mamele cu concentrații mari de virus sunt deosebit de afectate. O operație cezariană nu reduce riscul. Pentru a proteja nou-născutul, mamele cu VHC pozitive nu trebuie să alăpteze sau să solicite sfaturi cuprinzătoare și să utilizeze scuturi pentru mamelon.

În aproximativ 45% din cazuri, calea infecției nu poate fi urmărită.

Dacă o persoană se infectează cu VHC, durează doar câteva zile pentru ca VHC-ARN să fie măsurabil în sânge. Perioada reală de incubație este cuprinsă între două săptămâni și șase luni. Ficatul se inflamează din cauza infecției cu virus ridicat. Afectarea ficatului în sine este cauzată de reacții imunologice. Ficatul încearcă să lupte împotriva VHC cu ajutorul celulelor ucigașe naturale și a limfocitelor T citotoxice. Se produce moartea celulară și apar simptomele hepatitei acute. Dacă lipsesc aceste mecanisme, se poate dezvolta hepatită cronică.

Simptome

Simptomele apar la aproximativ opt săptămâni după infectarea cu VHC. În cazuri individuale, simptomele pot apărea după două săptămâni sau șase luni.

Hepatita C acută

Doar aproximativ 20-25% din totalul persoanelor infectate prezintă simptome. La aproximativ 75% dintre cei afectați, infecția este asimptomatică sau se exprimă nespecific cu, de exemplu, simptome asemănătoare gripei. Simptomele specifice pot fi:

transaminaze moderat crescute
Icter (icter)
urină închisă la culoare și scaune palide
sângerări crescute
Senzație de rău și oboseală
dureri de stomac
Greață, vărsături, diaree
Artralgie și mialgie
parțial febră

În cazuri fulminante, simptomele se pot transforma în insuficiență hepatică.

Hepatita cronică C

60-85% dintre pacienții adulți dezvoltă infecție cronică cu hepatită C. Și aici simptomele sunt adesea nespecifice cu epuizare, oboseală și limitări cognitive subclinice, dar și dureri nespecifice abdominale superioare, performanțe slabe, mâncărime și probleme articulare.

Complicații extrahepatice

În cazuri individuale, simptomele și imaginile clinice datorate unei infecții cu VHC pot apărea și în afara ficatului. Acestea includ:

crioglobulinemie mixtă esențială
Limfom non-Hodgkin
gammopatiile monoclonale
Anemii hemolitice autoimune
glomerulonefrita membranoproliferativa si membranara
Tiroidita lui Hashimoto
Sindromul Sjogren
Porphyria cutanea tarda
trombocitopenie idiopatică
Pozitivitatea factorului reumatoid
Panarterita nodoasă
Deficitul hormonului de creștere
Diabetul zaharat
Porphyria cutanea tarda

Diagnostic

Ca și în cazul altor hepatite virale, trebuie avut în vedere în diagnosticare că perioada de incubație este foarte lungă. Prin urmare, anamneza se referă la cel puțin ultimele șase luni, la fel ca și căutarea căii de infecție.

Simptomele clinice apar doar la aproximativ 20% dintre pacienți, icter doar la 25% și cursuri fulminante la doar 0,5% dintre cei afectați. Prin urmare, examinarea fizică este de obicei fără rezultate, dar ar trebui făcută oricum pentru a exclude alte diagnostice diferențiale. Diagnosticul de laborator este pionier. Conform liniilor directoare, următoarele persoane ar trebui examinate:

Persoanele cu activitate crescută de aminotransferază, semne clinice de hepatită, boli hepatice cronice sau HCC
Destinatari de sânge și produse din sânge care le-au primit înainte de 1992
Beneficiarii transplanturilor de transplant înainte de 1992
Pacienți cu hemodializă
consumatori activi și anteriori de droguri care au consumat intravenos sau nazal
Deținuții instituțiilor corecționale
Persoane care sunt tatuate sau străpunse
Persoanele infectate cu HIV și/sau VHB
Membrii gospodăriei și partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu VHC
Pacienți cu practici sexuale cu risc ridicat și boli cu transmitere sexuală
Copiii mamelor infectate cu VHC
Persoanele cu fond de migrație din regiuni cu o rată crescută de infecție cu VHC
Persoanele cu risc de infectare legate de locul de muncă
Donatori de sânge, organe și țesuturi

laborator

Diagnosticul de bază constă într-un test de căutare și un test de confirmare pentru anti-VHC. Acest lucru se poate face în laborator folosind imunoanalize precum ELISA. Un imunoblot specific este apoi conectat pentru a confirma dacă testul de căutare este pozitiv.

Dacă testul anticorpului este pozitiv, se testează ARN-VHC. Acest lucru se poate face folosind tehnici de amplificare a acidului nucleic, cum ar fi reacția în lanț a polimerazei (PCR). La pacienții imunosupresați, testul anti-VHC poate fi fals negativ. La acest grup de pacienți și dacă se suspectează o infecție acută cu VHC, ARN-ul VHC din sânge este determinat direct. În cazul rezultatelor testelor negative, dar a unei infecții acute sau a unei suspiciuni justificate a unei infecții acute a VHC, testele anti-VHC și VHC-ARN trebuie repetate după două până la patru și șase până la opt săptămâni pentru a exclude posibilitatea unor rezultate negative negative . Pentru a planifica terapia ulterioară, genotipul din sângele EDTA este determinat dacă ARN-VHC este pozitiv.

În plus față de diagnosticul de detectare, trebuie determinate valorile ficatului cu transaminaze, γ-GT/AP, bilirubină și coeficientul de ritis, precum și parametrii de inflamație nespecifici, parametrii de sinteză hepatică, hemograma completă, creatinina și ureea.

Diagnosticarea aparatului

În plus față de diagnosticul de laborator, există și o evaluare a daunelor care au avut loc deja. Acest lucru poate fi cel mai bine determinat printr-o sonografie abdominală superioară. Cu sonografia se poate descoperi fibroza posibilă și masele precum HCC pot fi excluse. Un fibroscan poate fi, de asemenea, de ajutor. Biopsiile hepatice pot fi utilizate într-un stadiu avansat pentru a evalua stadiul de fibroză și ciroză al ficatului și pentru a planifica terapia în consecință.

terapie

Hepatita C acută

Hepatita acută VHC, dacă este simptomatică a icterului, are șanse de 50% de a se curăța singură. Infecțiile acute asimptomatice duc la aproximativ 80% din cazuri în infecțiile cronice. Deoarece hepatita acută nu are o mortalitate crescută, în general nu este o indicație pentru terapie.

În cazuri individuale, terapia cu medicamente fără interferon poate fi utilă. Genotipul 1 este tratat cu o combinație de sofosbuvir și ledipasvir timp de opt săptămâni.

Hepatita cronică C

Deoarece hepatita cronică poate provoca leziuni hepatice severe și este un factor de risc pentru carcinomul hepatocelular, pacienților trebuie să li se ofere întotdeauna terapie antivirală. Terapia depinde de genotipul infecției cu VHC, de starea ficatului, de cât de mult a progresat ciroza, dacă a existat deja o încercare de terapie și ce rezistență virală este prezentă. Prin urmare, regimul de terapie propriu-zis poate diferi. Terapiile enumerate aici corespund statutului din decembrie 2019. Pe măsură ce regimul de terapie se modifică odată cu noile descoperiri științifice, recomandările actuale ale societăților specializate, cum ar fi DGVS, ar trebui incluse în alegerea terapiei.

Genotipul 1:

Ledipasvir plus sofosbuvir și posibil ribavirină timp de 8, 12 sau 24 de săptămâni
Velpatasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni
Grazoprevir plus elbasvir și posibil ribavirină timp de 12 sau 16 săptămâni
Paritaprevir plus ombitasvir plus dasabuvir și posibil ribavirină timp de 8, 12 sau 24 de săptămâni
Simeprevir plus sofosbuvir și posibil ribavirină timp de 12 săptămâni
Daclatasvir plus sofosbuvir și eventual ribavirină timp de 12 săptămâni

Genotipul 2:

Velpatasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni
Sofosbuvir plus ribavirină timp de 12 săptămâni ca tratament inițial la pacienții fără ciroză

Genotipul 3:

Velpatasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni
Daclatasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni la pacienții fără ciroză

Genotipul 4:

Velpatasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni
Paritaprevir/r plus ombitasvir plus ribavirină timp de 12 săptămâni
Ledipasvir plus sofosbuvir și posibil ribavirină timp de 12 săptămâni
Grazoprevir plus elbasvir și posibil ribavirină timp de 12 sau 16 săptămâni
Simeprevir plus sofosbuvir și posibil ribavirină timp de 12 săptămâni
Daclatasvir plus sofosbuvir și eventual ribavirină timp de 12 săptămâni

Genotipurile 5 și 6:

Ledipasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni
Velpatasvir plus sofosbuvir timp de 12 săptămâni

În cazul cirozei hepatice decompensate, regimul trebuie ajustat în conformitate cu ghidurile actuale. În cazul în care prima terapie eșuează, ar trebui efectuată o analiză a rezistenței virale, iar cea de-a doua terapie ar trebui să se bazeze pe constatările curente ale orientărilor.

Dacă terapia are succes trebuie verificată la intervale regulate - de obicei în săptămâna 8 sau 12 a terapiei. Pentru aceasta, ARN-VHC este determinat din nou cantitativ. Încă douăsprezece săptămâni după terminarea terapiei, se efectuează o altă verificare a ARN-ului VHC. Dacă ARN-ul virusului nu mai poate fi detectat, se poate presupune un „răspuns virologic persistent” (rata SVR).

Riscul de recidivă este atunci mai mic de 1%.

prognoză

Rata de succes depinde de genotipul VHC, de terapiile anterioare deja efectuate, de cât de avansată este boala și de dacă există sau nu leziuni hepatice și, dacă da, în ce stadiu, precum și posibilă rezistență virală. Prognosticul individual nu poate fi de obicei previzionat. Statistic vorbind, totuși, se pot obține rate de SVR de 95% cu noi terapii antivirale.

Chiar și cu fibroză avansată sau ciroză hepatică compensată, supraviețuirea la 5 ani este de 80-90%. Dacă există ciroză hepatică la copilul A, rata SVR este mai mare de 90% și riscul de recidivă este mai mic de 5%; în ciroză copil B/C, rata SVR este de 7% și rata de recidivă este de aproximativ 15%.

Dacă nu sunt tratate, 20% din totalul persoanelor infectate cu VHC dezvoltă ciroză hepatică în decurs de 20 de ani, 1-4% dezvoltă HCC anual. Prin ciroză hepatică cunoscută și infecție cu VHC, sonografia hepatică ar trebui, prin urmare, efectuată la fiecare șase luni pentru a detecta HCC într-un stadiu incipient.

profilaxie

Nu există o vaccinare eficientă pentru hepatita C. Chiar și o infecție care a trecut deja nu oferă protecție împotriva infecției. Prin urmare, infecția cu VHC poate fi evitată numai prin prevenire.

Aceasta include respectarea strictă a recomandărilor pentru colectarea sângelui și a componentelor sanguine și utilizarea produselor din sânge. Măsurile de igienă de bază trebuie, de asemenea, respectate cu strictețe de către lucrătorii din domeniul sănătății pentru a evita infectarea. Populațiile vulnerabile, cum ar fi consumatorii de droguri intravenoase, ar trebui instruite și conștientizate de riscurile pentru sănătate.

La femeile gravide care au testat pozitiv pentru VHC, intervențiile de diagnostic înainte de naștere, cum ar fi examenele de lichid amniotic, ar trebui evitate pentru a menține riscul de infecție pentru copilul nenăscut cât mai mic posibil. O cezariană nu are niciun avantaj față de o naștere naturală. După o consultare atentă, mamele cu VHC pozitive pot alăpta, dar ar trebui să evite provocarea sângerărilor la nivelul mameloanelor. Scuturile pentru mameloane vă pot ajuta.

Pentru a reduce riscul de infecție în cadrul familiilor, persoanele cu VHC pozitive ar trebui să evite contactul cu sângele cu alte persoane în timp ce acestea sunt contagioase. Aceasta include, de asemenea, articole precum aparate de ras, lame de ras, foarfece pentru unghii și periuțe de dinți. Deși riscul de transmitere sexuală este scăzut, prezervativele trebuie utilizate în timpul actului sexual în timpul fazei viremice.