Îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare Raport de practică pentru îngrijirea în sala de operație

1. Descrierea unei colecistectomii laparoscopice

Prefață: Chirurgie minim invazivă

Primele rapoarte de intervenții laparoscopice datează din 1901. Chirurgul german Georg Kelling a descris tehnica examinării cavității abdominale a câinilor cu un cistoscop.

Acesta este un dispozitiv folosit inițial pentru efectuarea cistoscopiei. Kelling a insuflat aer normal din cameră, filtrat prin vată sterilă, în cavitatea abdominală a unui câine, apoi a introdus cistoscopul în abdomen și a putut astfel să vadă organele interne ale abdomenului din exterior.

În principiu, această metodă a fost folosită până în prezent. Prima laparoscopie umană a fost efectuată de Jacobaeus în 1910.

În 1933, Vewers a umplut prima dată cavitatea abdominală cu dioxid de carbon în loc de aer din încăpere. Acest lucru are avantajul că reziduurile de gaze rămase în abdomen sunt absorbite nedureroase de corp și se poate lucra cu instrumente electrice fără probleme.

O dezvoltare ulterioară majoră a fost descrisă în 1938 de către Veress maghiară. Pentru o instalare sigură a pneumoperitoneului, el a folosit un ac special, care este folosit și astăzi în mod obișnuit, cu modificări minore. Acest ac are un știft situat central, rotunjit la vârf, care este avansat de un arc imediat ce peritoneul a fost străpuns, evitând astfel deteriorarea organelor interne. Gazul este introdus printr-o deschidere laterală pe știftul central avansat.

Până nu cu mult timp în urmă, laparoscopia era predominant un domeniu al ginecologilor atât în Europa, cât și în America. Profesorul Semm din Kiel a dezvoltat tehnica cu mai multe incizii, ceea ce a făcut posibile intervenții chirurgicale mai complexe, astfel încât în 1983 a reușit să efectueze o apendectomie laparoscopică pentru prima dată.

Laparoscopia video, în care o cameră video color este atașată la laparoscop, a adus mari progrese. Aceasta înseamnă că nu numai chirurgul vede interiorul abdomenului, ci toți cei implicați în operație pot participa activ. Cu toate acestea, în chirurgia generală, laparoscopia a fost foarte reticentă în a obține acceptare. Abia în 1988 o vezică biliară a fost îndepărtată laparoscopic în Franța pentru prima dată.

Operațiunile laparoscopice au început în 1991 în Spitalul Fraților St. Josef Paderborn.

1.1 Anatomie și fiziologie

Vezica biliară (Vesica fellea) și căile biliare

Vezica biliară este un sac cu pereți subțiri, în formă de pară, cu un volum de aproximativ 30 - 50 ml.

Se află pe viscerele ficatului și poate fi privit ca un rezervor de bilă. În ea, bila este îngroșată (bilă vezicală) și, dacă este necesar, deversată în conducta biliară mare prin conducta vezicii biliare (ductus cysticus).

După unirea canalului chistic și a canalului hepatic comun, canalul biliar mare este denumit canal biliar comun.

Canalul biliar comun are o lungime de 6 - 8 cm și are grosimea unui creion și se extinde în spatele duodenului spre capul pancreasului.

După îmbinarea cu ductul pancreasului (în aproximativ 70% din cazuri) conducta articulară de pe papila majoră duodeni se deschide în duoden.

Canalele biliare au mușchi netezi. Imediat înainte de confluența cu duodenul, conducta biliară are un mușchi sfincterian (sfincter ducius choledochi), care se contractă în timpul repausului digestiei.

Acest lucru face ca vezica biliară să se umple de bilă prin conducta vezicii biliare.

La scurt timp după masă, deschiderea căii biliare (papila VATERI) se deschide. Mușchii netezi din zona joncțiunii canalului pancreatic împiedică de obicei intrarea fluidului biliar în canalul pancreatic.

1.2 Clasificare clinică, patogenie

Colecistita apare în principal (> 90%) din cauza ocluziei pietrei a canalului chistic sau din cauza pierderii pietrei. Colecistita se dezvoltă rar după traume severe sau intervenții chirurgicale majore (vezica biliară de stres).

Colecistolitiaza apare din saturarea bilei cu substanțe litogene și formarea consecventă a pietrei. O stază a bilei într-o vezică biliară necontractilă sau în căile biliare în cazul unei tulburări motorii a sfincterului Oddi duce la accelerarea acestui proces.

Saturația biliară cu bilirubină neconjugată sau conjugate bilirubină slab solubile în apă

Anemie hemolitică, hemoliză, boli parazitare, ciroză hepatică

Saturația biliară cu colesterol

Tulburări de golire a vezicii biliare cu hipercolesterolemie

Saturația biliară cu colesterol

Tulburări de golire a vezicii biliare cu hipercolesterolemie

Se discută relația dintre carcinomul vezicii biliare și boala de calculi biliari. 60 - 90% dintre pacienții cu carcinom al vezicii biliare sunt purtători de piatră.

Prezența unui calcul biliar care a afectat conducta chistică prin compresie și îngustare laterală a conductei biliare comune este denumită sindromul Mirizzi. În diagnosticul diferențial, diverticulele căilor biliare sau așa-numitul sindrom Caroli (prezența chisturilor multiple, predominant intrahepatice ale căilor biliare) trebuie excluse și în cazul afecțiunilor cronice abdominale superioare.

În plus, o colecție dureroasă a vezicii biliare datorată ocluziei chistice (piatră) trebuie diferențiată de hidropilele nedureroase ale vezicii biliare în legătură cu icterul (semn Courvisier), de exemplu în carcinomul pancreatic al capului. 95% din acizii biliari sunt reabsorbiți în mod normal în ileonul terminal (circulație enterohepatică)

Colecistolitiaza este cea mai frecventă boală a sistemului hepatobiliar.

Prevalență Conform estimărilor, 20% din populația totală sunt purtători de calculi biliari

Varsta de varsta 40 - 50 de ani

Sex femei> bărbați

Perturbarea reabsorbției acizilor biliari, creșterea colesterolului biliar

Proces spontan:
Progresie spontană frecvent discretă, cu puține simptome, liză spontană extrem de rară.

Complicații posibile:
Colecistită, perforație a vezicii biliare, colangită, sepsis, coledocolitiază, pancreatită, impact cu calculi, ileu obstructiv, ileu biliar.

Simptome:
Dureri de colică la nivelul abdomenului superior drept, de exemplu după masă. Asa-numita triada Charcot (icter, dureri abdominale superioare dreapta, febra cu frisoane) indica prezenta colangitei. Un semn Courvoisier (ictherus nedureros cu hidrops de vezică biliară palpabilă) sugerează o conductă biliară sau neoplazie a capului pancreatic. În amilasmie, pancreatita biliară trebuie exclusă.

Ш Număr de sânge (leucocitoză?), Viteza de sedimentare, proteină C reactivă

Ш Valori serice: bilirubină, fosfatază alcalină, GOT (glutamat oxaloacetat transferază) GPT (glutamat piruvat transaminază), y-GT (gamma - glutamat transferază), amilază, lipază

Ш Examinări radiologice

1. Sonografie
2. Colecisto-colangiografie intravenoasă ("IV - bilă")
3. Colecisto-colangiografie orală
4. Tomografie computerizată
5. Endoscopic - retrograd - colangio - prancreatografic (ERCP)
6. Colangio transhepatic percutanat - coledocografie (PTCD)

În timpul examinărilor, metoda principală de evaluare a vezicii biliare este inițial sonografia. În cazul în care constatările sunt neclare și pentru a determina amploarea tumorilor vezicii biliare, se utilizează tomografia computerizată.

Sistemul i.v. - Colangiografia este utilizată în primul rând pentru vizualizarea tractului biliar, mai ales înainte de colecistectomia laparoscopică.

Ш Bună reprezentare a vezicii biliare
Ш Detectarea calculilor vezicii biliare> 95%
Ш Dovezi ale pietrelor comune ale căilor biliare numai în 40 - 50% din cazuri

Findings Rezultate ecografice neclare
Ш Tumori ale vezicii biliare (în special determinarea întinderii)

1.5 Avantajele și dezavantajele chirurgiei minim invazive

În acest context, este adecvat să se sublinieze și limitele și riscurile noii abordări, deoarece introducerea chirurgiei endoscopice, la fel ca toate progresele din practica clinică, a ridicat noi probleme cu care chirurgii trebuie să se lupte. Datorită manipulării indirecte, chirurgul nu mai are ocazia să simtă țesutul operat, astfel încât preparatul este în mod clar mai dificil. Sângerarea care apare în timpul intervenției chirurgicale este, de asemenea, mai dificil de oprit decât în cazul unei intervenții chirurgicale deschise. În faza de dezvoltare a noilor tehnici chirurgicale, timpul de operare este mai mare. Acest timp de funcționare mai lung este deosebit de important în cazurile dificile. Dacă vezica biliară este dificilă și poate chiar inflamată acut, operația durează adesea mai mult timp decât o operație utilizând abordarea convențională

2 Cursul general al unei colecistectomii laparoscopice

Furnizarea instrumentelor, a materialului de unică folosință și a ajutoarelor tehnice

Ш Sitele laparoscopice 1 + 2
Ш Set laparoscopie capac (capac unic) REF 9427 CE (Allegiance)
Ш boluri de tampon
Ш 11 bisturiu
Cover capacul camerei
Ш Furtun de vid
Ш 1000 ml de soluție salină fiziologică încălzită la 35 Celsius
Ш Cleme Lapro (cleme absorbabile) de 8 sau 12 mm, cleme din titan dacă este necesar
Ш 3-0 Ethilon FS1 „cusătură de piele”
Ш 1 vas de preparare 100 ml
Ш Dispozitiv de aspirație
Ш Dispozitiv HF ICC 350

Ш 2 paranteze unghiulare
Ш 2 curele de fixare cu velcro pentru fixarea picioarelor inferioare pe masa de operație
Ш 1 extensie de braț suplimentară
Ш 2 poli IV plus bielă

Monitor 1 monitor color
Ш 1 insuflator C02, inclusiv sticla de gaz
Ш 1 sursă de lumină rece
Ш 1 dispozitiv de telecomunicații
Ш 1 încălzitor optic

Ш Pacientul se întinde pe spate pe masa de operație

Ш Picioarele răpite și fixate cu curele de velcro

Arms brațele dreapta și stânga sunt externalizate

Ш În zona axilei există un suport unghiular pentru fixare

Ш O vezică de poziționare este plasată sub spate la nivel costal

De la mameloane la simfiză

Coperta este realizată cu un set de laparoscopie, fereastra este plasată chiar sub arcada costală până sub buric, în dreapta.