Înregistrarea factorilor de risc cardiovascular și terapia (preventivă)

La pacienții cu poliartrită reumatoidă este ca artrita psoriazică și spondilartrita

riscul de boli cardiovasculare este de aproximativ 1,5 ori mai mare decât cel al persoanelor sănătoase.

Cele mai importante puncte pentru reducerea mortalității cardiovasculare sunt screening-ul uniform și structurat, reducerea factorilor de risc (în special abuzul de nicotină), terapia de bază consistentă cu o reducere a activității bolii și evitarea glucocorticoizilor și AINS-urilor sistemici (cu excepția SpA) și chestionarea polifarmaciei.

Mortalitatea de toate cauzele la pacienții cu poliartrită reumatoidă (RA) a scăzut în ultimii ani, dar este încă mai mare decât în populația generală. 1
Boala cardiovasculară (BCV) este considerată a fi cauza principală, reprezentând aproximativ 50% din toate decesele 2. În cele ce urmează, este examinat riscul de BCV la pacienții cu boli reumatice și sunt prezentate posibile intervenții.

Risc și mortalitate

La pacienții cu RA, ca și în artrita psoriazică (PSA) și spondilartrita (SpA), riscul de BCV este de aproximativ 1,5 ori mai mare decât la persoanele sănătoase, iar acest lucru este deja cu 1 an înainte de diagnostic - în momentul diagnosticului Adesea există deja ateroscleroză subclinică. Riscul de infarct miocardic letal (MCI) este crescut de 1,5 până la 2,4 ori. Pacienții cu RA după MCI au mai puține șanse să ia medicamente de prevenire secundară; aceasta are ca rezultat o rată de recurență cu 30% mai mare în primul an după MCI.
Un alt factor care crește mortalitatea este dezvoltarea insuficienței cardiace. La pacienții cu RA, riscul de insuficiență cardiacă este de aproximativ două ori mai mare decât la populația normală, iar HFpEF (insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată) este mai frecvent. 3 pacienți cu RA cu insuficiență cardiacă sunt, de asemenea, mai predispuși să moară din cauza acesteia. Al 4-lea
O rezistență crescută la insulină, creșterea plăcilor coronare 10, precum și o creștere a grosimii intima-medii a carotidelor 11 și o disfuncție endotelială au fost detectate ca parametri surogat pentru BCV.

Factori de risc

Bolile inflamatorii cronice, cum ar fi RA, duc la ateroscleroză prematură din cauza inflamației în sine, adică indiferent de alți factori de risc. Prin urmare, în orientările ESC, acestea sunt evaluate ca un factor de risc suplimentar pentru dezvoltarea BCV. A 8-a
O activitate RA ridicată cu un factor reumatoid pozitiv, de exemplu, este asociată cu aproape același risc de BCV ca hipercolesterolemia. Al 7-lea
În plus, factorii de risc tradiționali ai BCV (fumatul, hipertensiunea, obezitatea) sunt mai frecvenți la pacienții cu RA decât la populația generală. 6 pacienți cu RA ar beneficia în special de o schimbare a stilului de viață sau de un tratament al factorilor de risc.
În schimb, modificările stilului de viață pot îmbunătăți, de asemenea, boala de bază. Recent s-a demonstrat că pacienții cu PSA realizează, de asemenea, o îmbunătățire a activității bolii prin pierderea în greutate.

Screening/diagnostic

Metabolizarea lipidelor

În RA există modificări funcționale ale lipoproteinelor, care, prin urmare, devin mai aterogene. Aceasta transformă HDL într-o formă pro-inflamatorie și crește lipoproteina (a). În schimb, sub terapia DMARD, HDL este transformat într-o formă antiaterogenă.
O caracteristică specială este paradoxul lipidic 12, care a fost descris pentru RA. S-a demonstrat că ateroscleroza este mai frecventă la pacienții cu RA care au niveluri foarte scăzute de LDL.
Nivelurile scăzute ale LDL din sânge și ale colesterolului total apar în primul rând la pacienții cu RA cu activitate inflamatorie crescută și sunt asociate cu un scor crescut de calciu la tomografia computerizată a arterelor coronare; mecanismul este încă neclar. În schimb, HDL crescut nu este asociat cu un scor scăzut de calciu. Aceasta este cea mai mare la pacienții cu LDL foarte scăzut și foarte mare.
Astfel, nu se poate deduce cu exactitate riscul CVD din nivelul LDL, dar ar trebui să includă întotdeauna activitatea RA. Mai ales pacienții cu RA cu un LDL foarte scăzut beneficiază de screening mai precis.

terapie

Prezentarea terapiei bolilor aterosclerotice ar depăși sfera acestui articol. Măsurile preventive vizate sunt prezentate mai jos.

Controlul bolilor: S-a dovedit de mai multe ori că obținerea remisiunii sau a activității scăzute a bolii duce la o reducere a BCV și că (aproape) independent de medicamentul de bază. 13, 14 Scopul controlului bolii nu ar trebui să fie obținerea unei remisii unice, ci mai degrabă o terapie de bază care se ia în mod regulat și astfel o reducere constantă a activității bolii de-a lungul anilor și deceniilor.

Modificarea stilului de viață: Echivalând cu îmbunătățirea controlului bolii, pacienții ar trebui să fie motivați să piardă în greutate și să facă mișcare dacă este posibil, având în vedere factorii de risc clasici ai BCV la pacienții cu reumatism.
Obținerea abstinenței nicotinei este esențială. Fumatul este un factor de risc pentru dezvoltarea RA și este, fără îndoială, parțial responsabil pentru dezvoltarea BCV; reduce, de asemenea, răspunsul la terapia modificatoare de boală la pacienții cu RA. Fumătorilor ar trebui să li se ofere oportunități și puncte de contact, unde pot obține sprijin pentru a renunța la fumat.

Aderența: O provocare majoră pentru reumatologi este aderența pacientului la terapie, mai ales atunci când există un control subiectiv bun sau foarte slab al bolii. Aderența slabă poate promova apariția BCV.

Polifarmacie: Pentru a menține aderența, este necesar să se protejeze pacientul de polifarmacie. Un control bun al bolii (ceea ce înseamnă că AINS și glucocorticoizi sunt utilizați mai rar) și utilizarea produselor combinate poate ajuta.

Hidroxiclorochină (HCQ): Utilizarea HCQ arată o îmbunătățire a rezultatului cardiovascular la pacienții cu RA. 18 A fost demonstrată o reducere a lipidelor în comparație cu MTX; Mai mult, HCQ inhibă agregarea plachetară și scade HbA1c. Prin urmare, HCQ ar fi un produs combinat ideal pentru pacienții cu RA cu profil de risc cardiovascular ridicat. Pe de altă parte, trebuie pusă sub semnul întrebării importanța în ceea ce privește polifarmacia și efectul antiinflamator scăzut. HCQ ar trebui să fie utilizat la pacienții cu un profil de risc ridicat și care nu a fost încă dovedit boala aterosclerotică (deoarece terapia standard cu ASA, inhibitori ai ECA etc. este indicată și oricum mai eficientă aici). Și aici ar trebui subliniate efectele secundare ale HCQ, cum ar fi sindromul QT lung și cardiomiopatia.

Evitarea glucocorticoizilor: Cortizonul eficient sistemic este fără îndoială un factor de risc puternic. Utilizarea pe termen lung trebuie redusă la minimum, dacă este posibil. Aici reumatologii sunt provocați să stabilească o terapie de bază eficientă pentru a economisi steroizi.

AINS: Utilizarea continuă a AINS duce la o creștere a BCV, în special la pacienții cu RA și PSA. La pacienții cu SpA, pe de altă parte, există semnale că medicamentul AINS pe termen lung reduce incidența bolilor aterosclerotice; acest lucru se datorează efectului lor terapeutic de bază.
La pacienții cu BCV manifestă și astfel indicat tratamentul cu acid acetilsalicilic, trebuie luat în considerare potențialul unei interacțiuni a AINS cu AAS; Aici, pe lângă terapia de bază adecvată, terapia durerii ar trebui, de asemenea, adaptată.

Acid acetilsalicilic: ASA nu are nicio importanță în profilaxia primară la pacienții cu reumatism sau la populația generală. 19 Desigur, acest lucru nu se aplică indicațiilor speciale (APLAS, sarcini SLE cu risc de preeclampsie etc.). Utilizarea ASA este obligatorie în profilaxia secundară.

Managementul lipidelor: Statinele acționează în profilaxia primară și secundară a BCV; cu cât reducerea LDL este mai mare, cu atât apar mai puține evenimente, ceea ce duce ulterior la o scădere a mortalității.
În orientările ESC pentru hiperlipidemie, pacienții sunt clasificați pe baza scorului de risc; acest lucru are ca rezultat intervențiile respective și valorile țintă LDL pentru fiecare pacient. În noile orientări, au fost definite parțial valori țintă LDL noi pentru nivelurile de risc respective.
Disfuncția coronariană microvasculară duce la creșterea mortalității și apare la aceeași rată în RA ca la pacienții cu diabet zaharat. 20 Pe lângă un suspect de patomecanism al mortalității asociate cu BCV, acest lucru ar putea susține presupunerea că în evaluarea riscului, RA este similară cu diabetul zaharat și, prin urmare, valorile țintă LDL pentru pacienții cu RA ar trebui să fie echivalate cu cele pentru diabetici.
Pentru alte medicamente hipolipemiante nu există date cu privire la reumatism și nici o declarație din EULAR, motiv pentru care ar trebui să ne orientăm aici pe recomandările asociațiilor profesionale.

Comorbiditățile cardiovasculare vin în prim plan, dar îngrijirea pacientului lasă mult de dorit. De ce există încă o scădere a mortalității nu este în cele din urmă clar (scăderea mortalității la întreaga populație? Suprimarea inflamației printr-o terapie mai eficientă? Economisirea steroizilor și AINS prin T2T?).

Cele mai importante puncte pentru reducerea mortalității sunt:

screening uniform și structurat
Reducerea factorilor de risc, în special a abuzului de nicotină
terapie de bază permanentă, consecventă și realizarea remisiunii sau LDA
Evitarea glucocorticoizilor activi sistemic și AINS (cu excepția SpA)
Evitarea polifarmaciei