Insuficiență cardiacă: noile orientări

1 Insuficiență cardiacă: noile linii directoare de cardiologie Carsten Tschöpe, Campus Virchow Klinikum Berlin 1

2 Terapie de bază adecvată etapei 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE inhibitori (blocanți AT1) Beta blocanți Antagonism aldosteronic Ivabradină Digitală Diuretice Defi/CRT 4

3 Reducerea riscului relativ de mortalitate față de placebo Mortalitate ridicată continuă în insuficiența cardiacă ACEI * β-blocant * MRA * ARB * Iva 16% (4,5% ARR; urmărire medie de 41,4 luni) SOLVD-T 1,2 34% ( 5,5% ARR; urmărire medie de 1,3 ani) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; urmărire medie de 24 de luni) RALES 4 17% (3,0% ARR; urmărire mediană de 33,7 luni) CHARM- alternativă 5 19% Schimbare Cu toate acestea, rămâne o mortalitate semnificativă:

50% dintre pacienți mor în decurs de 5 ani de la diagnostic McMurray și colab. Eur Heart J 2012; 33:; 2. Anchetatorii SOLVD. N Engl J Med 1991; 325:; 3. Anchetatorii CIBIS-II. Lancet 1999; 353: 9 13; 4. Pitt și colab. N Engl J Med 1999; 341: 709-17; 50; 5. Granger și colab. Lancet 2003; 362: 7726; 6. Go și colab. Tiraj 2014; 129: e28-e292; 7. Yancy și colab. Tiraj 2013; 128: e; 8. Levy și colab. N Engl J Med 2002; 347:

4 Ponikowski P și colab. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (disponibil online) 6

5 Recomandări pentru imagistica cardiacă la pacienții cu insuficiență cardiacă suspectată sau stabilită HFrEF HFmrEF HfpEF 7

6 Definiția insuficienței cardiace cu conservat (HFpEF), mediu (HFmrEF) și fracție de ejecție redusă (HFrEF) 8

7 Recomandări pentru tratamentul pacienților cu IC cu fracție de ejecție conservată și insuficiență cardiacă cu fracțiune de ejecție de nivel mediu 9

8 Recomandări pentru testele de diagnostic la pacienții cu insuficiență cardiacă

9 II a - indicație deficit de fier CONFIRMARE-Efectul HF al administrării iv de fier Ponikowski și colab EHF

10 Gregory Lewis, prezentat la AHA Scientific Sessions

11 Gregory Lewis, prezentat la AHA Scientific Sessions

12 Recomandări pentru prevenirea sau întârzierea dezvoltării insuficienței cardiace evidente sau prevenirea morții înainte de apariția simptomelor 1. Metformin 2. Metformin plus empagliflozin țintă Hba1c în DM și IC> 7% 16

13 Inhibitori SGLT-2 - Re-absorbția glucozei renale este blocată Glucoza Aproape toată glucoza filtrată este reabsorbită în tubul proximal de către co-transportorii glucozei de sodiu SGLT-2 și SGLT-1. La persoanele sănătoase, glomerulii filtrează cu SGLT- 2 pentru aproximativ 90% în segmentul S1 + S2, aproximativ 180 g glucoză pe zi și SGLT-1 pentru aproximativ 10% în segmentul S3, SGLT-2 este responsabil

10% Lee YJ, Han HJ. Suplimentul pentru rinichi

14 Moarte cardiovasculară 3,7% vs 5,9% 38% reducerea riscului relativ EMPA-REG, NEJM

15 Spitalizare pentru insuficiență cardiacă 2,7% față de 4,1% 35% reducere a riscului relativ EMPA-REG, NEJM

17 Terapia medicamentoasă pentru HFrEF 21

18 Terapia medicamentoasă pentru HFrEF 22

19 Relația neliniară între ritmul cardiac în repaus și apariția insuficienței cardiace Meta-analiză: ritmul cardiac în repaus ca factor de risc pentru apariția insuficienței cardiace; n = (1.181 x incidența insuficienței cardiace) Kahn și colab., J Am Heart Assoc. 2015; 4: e001364

20 Algoritm terapeutic pentru un pacient cu IC simptomatică cu fracție de ejecție redusă. (cont .)

21 Ruschitzka HFA 2016 mod. Cleland EHJ 2013 The Do`s and Don`ts of CRT NO Da

22 Algoritm terapeutic pentru un pacient cu IC simptomatică cu fracție de ejecție redusă. (cont .)

24 Algoritm terapeutic pentru un pacient cu IC simptomatică cu fracție de ejecție redusă. 32 Yancy și colab. JACC 2016

25 LCZ696 îmbunătățește efectele benefice ale sistemului NP și, în același timp, inhibă efectele adverse ale RAAS LCZ696 sacubitril (promedicament) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP inhibitor NEP (metabolit activ [LBQ657]) Valsartan NPR-A NPR-B NPR-C Neprilysin AT 1 receptor GTP cgmp cgmp GTP endocitoza inactivarea receptorului NP semnal de reciclare cascadă vasodilatație fibroză cardiacă/hipertrofie natriureză/diureză vasoconstricție fibroză cardiacă/hipertrofie sodiu/retenție de apă Levin și colab. N Engl J Med 1998; Gardner și colab. Hipertensiune arterială 2007; Femeie din zer. J Clin Invest 2003; Nishikimi și colab. Cardiovasc res; Guo și colab. Cell Res 2001; de Lueder și colab. Circ Heart Fail 2013;

26 Probabilitate cumulată Obiectiv primar: deces legat de CV sau prima spitalizare din cauza Insuficiență cardiacă 1,0 0,6 0,4 enalapril sacubitril/valsartan (LCZ696) raport de pericol = 0,80 [IC 95%: 0,73-0,87) p 27 37 extindere viață: ani Claggett și colab., NEJM 2015; 373: 2289

28 Probabilitatea cumulativă a modului de deces Moarte subită cardiacă 0,10 0,08 Enalapril sacubitril/valsartan (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Raport de pericol = 0,80 (IC 95%: 0,68 0,94) p = 0, zile de la randomizare Nr. la risc Sacubitril/Vals Enalapril Desai și colab. Eur Heart J 2015; 36 (30): 1990-7; Date înregistrate. Protocol de studiu clinic CLCZ696B2314

29 TV și CHF Tratamentul cu beta-blocant, ARM și sacubitril/valsartan reduce riscul de moarte subită și este recomandat pacienților cu HFrEF și aritmii ventriculare (ca și la alți pacienți).

30 Rezumat Prognosticul pentru CHF este foarte slab Terapie standard: ACE-I/ARB, BB, MRA, IVA și dispozitive; Prognosticul este încă slab CRT: indicație 1a pentru LSB/QRS> 150 ms Sacubitril/Valsartan: indicație 1b, EF 31 Caz 1 parametru pacient NYHA II Sex Valoare Femină Vârstă, ani 55 Etiologie Cardiomiopatie ischemică LVEF,% 35 Comorbidități Clasa NYHA Presiune arterială, mmhg DM, HTN II 132/70 Frecvența cardiacă, bpm 66 E/E 15 Creatinină, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Medicament curent 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP = peptidă natriuretică de tip B; DM = diabet zaharat; HTN = hipertensiune; JVP = presiunea venoasă jugulară; LVEF = fracția de ejecție a ventriculului stâng; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-terminal peptidă natriuretică de tip b

32% dintre pacienți PARADIGM-HF: 70% NYHA II 70% dintre pacienți au fost NYHA clasa II mai mare decât în SOLVD-T (57%), posibil datorită utilizării mai mari a medicamentelor/dispozitivelor care modifică boala înainte de înscrierea în PARADIGM-HF NYHA clasa II NYHA clasa III SOLVD-T N = 2569 CHARM-Adăugat N = 2548 HEAAL N = 3834 RAFT N = 1798 SHIFT N = 6505 EMPHASIS-HF N = 2737 PARADIGM-HF N = 8442 McMurray și colab. Eur J Heart Fail. 2014

33 Activarea RAAS cardiacă în timpul CHF Ang II Colorare normală ICM DCM Secreție cardiacă Ang II (pg/min/g) 79 de pacienți * * * I II III IV NHYA DCM ICM Normal 56 Serneri și colab., Circ Res 88:, 2001

34 Funcția cardiacă/renală Insuficiența cardiacă nu este stabilă! fază stabilă NYHA II fază instabilă AHF fază stabilă NYHA II Spitalizare din cauza WHF Timp de funcție cardiacă/renală 1. Alla și colab. Heart Fail Rev 2007; 12:91 PM; 2. Cleland și colab. Eur Heart J 2003; 24:; 3. Gheorghiade și colab. Am J Cardiol 2005; 96: 11G 17G

35 beta-blocante la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică stabilă: studiu CIBIS-II (1999) Investigatori și comisii CIBIS-II. Lancet 1999; 353 (9146): 9-13.

36 Efectul tratamentelor în insuficiența cardiacă stabilă Valsartan Cohn și colab. N Engl J Med 2001; 345 (23): Defi Sport 63% NYHA II Stabil HF 37 Caz 1 NYHA II-Parametrul pacientului Sex Valoare Femeie Vârstă, ani 55 Etiologie Cardiomiopatie ischemică LVEF,% 35 Comorbidități Clasa NYHA Presiune arterială, mmhg DM, HTN II 132/70 Frecvența cardiacă, bpm 66 U/E Creatinină, mol/l `15 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Medicament curent 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg luați în considerare prescrierea LCZ 696 acestui pacient? BNP = peptidă natriuretică de tip B; DM = diabet zaharat; HTN = hipertensiune; JVP = presiunea venoasă jugulară; LVEF = fracția de ejecție a ventriculului stâng; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-terminal peptidă natriuretică de tip b

38 Riscul rezultatului primar NT-proBNP afectează rata evenimentelor ulterioare NT-proBNP 1000 HR = 0,41 (0,29,0,58) p 39 Valori NT-proBNP la pacienții tratați cu Sacubitril/Valsartan versus Enalapril până la primele 8 luni Mediană N-terminală pro B -peptidă natriuretică de tip (NT-proBNP) Michael R. Zile și colab. JACC 2016

40 Caz 1 Parametrul pacientului NYHA II Sex Valoare Femină Vârstă, ani 55 Etiologie Cardiomiopatie ischemică FEVS,% 35 Comorbidități Clasa NYHA Presiune arterială, mmhg DM, HTN II 132/70 Frecvența cardiacă, bpm 66 E/E 15 Creatinină, mol/l 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Medicament curent 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Ați lua în considerare prescrierea LCZ 696 acestui pacient? Parametru Tensiune arterială, mmhg Valoare 133/65 Ritm cardiac, bpm 65 NYHA clasa E/E Creatinină, mol/l II K, meq/l 4,8 NT-proBNP, pg/ml Medicație curentă 836 LCZ 2x200mg BNP = peptidă natriuretică de tip B; DM = diabet zaharat; HTN = hipertensiune; JVP = presiunea venoasă jugulară; LVEF = fracția de ejecție a ventriculului stâng; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-terminal peptidă natriuretică de tip b

41 Terapie de bază adecvată etapei 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV diuretice Inhibitori ECA (blocanți AT1) beta-blocanți Simpt. Terapie specifică Terapie de bază Terapie Antagonism al aldosteronului * * EF 42 FLAGURI ROȘII ale insuficienței cardiace instabile Parametri clinici Biomarkeri serici Parametri hemodinamici Factori psihosociali

43 FLAGURI ROȘII ale insuficienței cardiace instabile Comorbidități: DM, plămâni, fier, co-medic. Parametri clinici Edem, 6MWT MI/TRI, Ser Vofli Biomarker Parametri hemodinamici Valori renale/Na BNP, Trop Factori psihosociali Frecvența cardiacă Sunet pulmonar Depresie

44 Terapie de bază adecvată etapei 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV diuretice inhibitori ai ECA (blocanți AT1) beta-blocanți antagonism al aldosteronului * Simpt. Terapie specifică Terapie * EF 150 ms EF 70bpm Terapie avansată pentru reclamații 68 (digitală)