NUMĂR NECESAR PENTRU TRATARE -
O AJUTOR PENTRU DECIZII DE TERAPIE

Implementarea practică a rezultatelor studiului depinde și de modul în care sunt prezentate rezultatele. Medicii sunt în mod clar mai înclinați să trateze atunci când rezultatele examinării sunt declarate în valori relative ridicate în loc de valori absolute (a-t 10 [1994], 93).1 Departamentele de publicitate folosesc acest lucru și, de exemplu, umflă o ușoară reducere a frecvenței infarctelor miocardice pe parcursul a cinci ani cu 1,4% (2,7% sub Gemfibrozil [GEVILON] în loc de 4,1% sub placebo) la „34% mai puține atacuri de cord” (la 5 [1990) ], 49). Reducerea acum mult citată a frecvenței cancerului de sân prin prevenirea primară cu tamoxifen (NOLVADEX etc.) cu 45% stârnește așteptări nerealiste de succes (vezi pagina 45).

Cu toate acestea, beneficiul așteptat nu poate fi derivat în mod adecvat din valorile relative: un succes de 90% din tratament poate furniza informații suficiente pentru boli fără vindecare spontană relevantă (de exemplu, eradicarea Helicobacter pylori). În schimb, ceea ce înseamnă atunci când o măsură preventivă reduce riscul de suferință cu 34% nu poate fi evaluat fără informații suplimentare (exemplu gemfibrozil). De mai bine de un deceniu, susținătorii „medicinei bazate pe dovezi” solicită prezentarea rezultatelor studiului într-o formă relevantă pentru practică.2

Ce înseamnă numărul necesar pentru a trata (NNT)?

Numărul necesar pentru tratare (NNT) indică numărul de în întregime pacienții care urmează să fie tratați pentru a unu pentru a atinge un obiectiv de tratament definit. Calculul ajută la estimarea eficacității unei terapii. NNT este întotdeauna legată de un grup de comparație (placebo, alternativ sau fără tratament) și de o anumită durată a tratamentului. Poate fi derivat din prezentarea rezultatelor din studiile de control.

La Studii de prevenire nu sunt cele obișnuite E.boala r-R.a mâncat sub Verum (ERV) și KGrup de control (ERK) setat unul în raport cu celălalt (relativ R.risc-R.eduktion: RRR) *, dar diferența se formează (Absolut R.risc-R.educție: [ARR] = ERK - ERV; Exemplu gemfibrozil: 4,1% - 2,7% = 1,4% [1,4 boli prevenite la 100 tratați]). Valoarea lor reciprocă indică câți oameni au trebuit tratați în studiu (NNT) pentru a preveni un eveniment:

RRR = (ERK - ERV): ERK; Exemplu gemfibrozil: (4,1% - 2,7%): 4,1% = 34%

În scopuri comparative, se recomandă înmulțirea NNT cu durata studiului în ani (exemplu Gemfibrozil: NNT = 71 x 5 = 355). NNT standardizat în acest mod arată în mod clar câți ani de tratament sau pacienți tratați sunt necesari pentru a preveni o boală (de exemplu, cu gemfibrozil: un atac de cord la bărbații de vârstă mijlocie cu colesterol ridicat). Cu toate acestea, se presupune un efect de tratament care este constant în timp.

La Studii de terapie diferența dintre ratele de vindecare cu și fără tratament este calculată în mod analog (Absoluter Hîmpărțind- Zuwax [AHZ]). Valoarea sa reciprocă indică numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a obține succesul terapeutic dorit:

Spre deosebire de informațiile relative răspândite cu privire la succesele vindecării sau la reducerea riscurilor, NNT ia în considerare rata de vindecare spontană/placebo sau riscul de bază al bolii - un avantaj pentru implementarea practică a rezultatelor studiului.3-5

Reducerea mortalității prin măsuri preventive

Pentru bolile cardiace și vasculare, strategiile de prevenire au fost bine cercetate.Al 6-lea În studiul 4S, de exemplu, simvastatina (DENAN, ZOCOR) a fost utilizată pentru a urmări mortalitatea la pacienții cu boli coronariene (CHD) și hipercolesterolemie 5.4 Anii cu 29% (RRR) .7 Din 1.000 de pacienți, 82 mor cu inhibitori ai CSE în loc de 115 cu placebo. Sunt prevenite 33 de decese (ARR = 3,3%), în timp ce 82 mor în ciuda tratamentului și 885 ar fi supraviețuit fără tratament. Luând în considerare durata studiului, 164 de pacienți trebuie tratați pe an (NNT = 1: 3,3% x 5,4) pentru a preveni moartea (a-t 3 [1995], 30).

tratare

Tabelul 1 prezintă valorile calculate ale altor strategii de prevenire. În special pacienții cu risc crescut de deces beneficiază de măsuri preventive. Beneficiile dvs. cresc (NNT scade) pe măsură ce se adaugă factori de risc suplimentari. Inhibitorii CSE previn aproape de două ori mai multe decese la pacienții cu CHD cu diabet și hipercolesterolemie decât la pacienții fără diabet (NNT înjumătățit).27 Beneficiul terapiei antihipertensive cu diuretice sau beta-blocante crește, de asemenea, dacă pacienții au nu numai hipertensiune arterială, ci și glicemie crescută.28 Astfel de calcule ale beneficiilor pentru constelațiile de risc special se bazează adesea pe analize de subgrupuri ale unor studii mai mari. Ca urmare, precizia și fiabilitatea dvs. vor avea de suferit. Cu toate acestea, acestea sunt utile pentru deciziile de terapie orientate spre pacient.

NNT ajută la compararea eficienței strategiilor de prevenire în diferite domenii de aplicare. Inhibitorii ECA au un efect comparativ benefic cu manifestul Insuficienta cardiaca din sau când funcția miocardică rămâne restricționată după un atac de cord (a-t 3 [1994], 26; NNT între 3,5 și 80). Sunt folosite prea rar pentru aceasta,29 posibil o doză prea mică.30

După Insulta cerebrală este acid acetilsalicilic (ASA, ASPIRIN etc.), conform Infarct în plus, un beta-blocant de mare beneficiu. În practică, însă, aceste opțiuni terapeutice nu sunt implementate suficient de consecvent. Chiar și fără contraindicații, doar 20% până la 40% dintre pacienții în vârstă cu infarct primesc un beta-blocant și doar 75% ASA.31-33

Cu ușoară hipertensiune arteriala (diastolic 90-110 mm Hg) sub 60 de ani, un număr mare de pacienți trebuie să ia diuretice sau beta-blocante (NNT = 835) pentru a preveni o deces anual (nu sunt disponibile date comparabile pentru alte medicamente antihipertensive). La persoanele în vârstă cu vârsta cuprinsă între 70 și 85 de ani cu tensiune arterială crescută de până la 120 mm Hg diastolică sau sistolică izolată, beneficiul este convingător (NNT = 63). Dacă se ia o decizie pentru tratarea tinerilor cu hipertensiune arterială ușoară, este important să se ia în considerare dacă există și alți factori de risc (diabet, abuz de nicotină, CHD, hipercolesterolemie, hipertrofie ventriculară stângă etc.).35

După un atac de cord, inhibitorii CSE sunt normali până la marcați la pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 70 de ani creșterea colesterolului relativ eficient. Din cauza costurilor ridicate, o moarte prematură prevenită cu cel puțin 250.000 DM pe an trebuie crescută (a-t 8 [1996], 75). Valorile de comparație pentru ASA și beta-blocante după infarct sunt de 7.000 DM și respectiv 12.000 DM. La pacienții cu hipercolesterolemie fără antecedente de infarct miocardic sau după infarct miocardic cu niveluri normale de colesterol, inhibitorii CSE reduc mortalitatea într-o manieră comparabilă cu cea a medicamentelor antihipertensive la pacienții hipertensivi mai tineri. Cu toate acestea, costurile tratamentului sunt nerezonabil de mari (mai mult de 1,2 milioane DM pe an pe deces prevenit). În absența altor factori de risc (antecedente familiale pozitive, abuz de nicotină, diabet, hipertensiune arterială, alte boli vasculare), autorii studiului consideră, de asemenea, inacceptabilă utilizarea inhibitorilor CSE.19

Reducerea morbidității prin strategii de prevenire

Tabelul 2 arată câți pacienți trebuie tratați în fiecare an pentru a preveni un atac de cord, o insultă cerebrală sau orice alt eveniment de boală. Inhibitorii CSE după infarctul miocardic și ASA după infarctul miocardic sau insulta cerebrală sunt utili în aceeași ordine de mărime pentru prevenirea bolilor cardiovasculare ca și pentru reducerea mortalității. Acest lucru se aplică și diureticelor și beta-blocantelor în tratamentul hipertensiunii.

Reprezentarea cu NNT arată că fibrilație atrială non-valvulară Cât de bine previn anticoagulantele sau ASA o insultă depinde de vârstă și de alți factori de risc. Anticoagularea este mai eficientă și preferabilă în prezența factorilor de risc și absența contraindicațiilor.

În ceea ce privește riscul fracturilor vertebrale și non-vertebrale la Femeile aflate în postmenopauză O superioritate specială a alendronatului puternic promovat în prezent (FOSAMAX) în comparație cu utilizarea ciclică a etidronatului (DIDRONEL etc.) sau a unei combinații de vitamina D-calciu nu este evidentă.

Numărul necesar pentru a dăuna (NNH): Măsurarea potențialului de dăunare al tratamentelor

Calculele bazate pe modelul NNT sunt, de asemenea, potrivite pentru caracterizarea potențialului de deteriorare a unei măsuri. Termenul „număr necesar pentru a face rău” (NNH) este adesea folosit pentru aceasta. Cu anticoagulare cu doze mari după insultă cerebrală sau atac ischemic fibrilație atrială non-valvulară poate fi de așteptat la unul din 52 de pacienți pe an cu sângerări intracerebrale (NNH = 52). Fiecare hemoragie cerebrală este compensată de aproximativ patru insulte prevenite (NNT = 12). Raportul dintre NNH și NNT este o măsură a intervalului terapeutic și ar trebui să fie cât mai mare posibil. Acesta este cazul cu intensitatea anticoagulării (INR în jurul valorii de 2 **) care este uzuală astăzi pentru profilaxia primară a insultei cerebrale. NNH pentru sângerări intracerebrale este de 500, iar pentru alte sângerări grave 330, NNT pentru insulte reduse la vârstnici peste 65 de ani cu factori de risc suplimentari 15-25 (Masa 2).

2 INR (aproximativ 35% rapid; 3 (aproximativ 25% (în funcție de laborator și reactiv)

Acum câteva săptămâni, un studiu cu 13.000 de femei cu creștere Riscul de cancer mamar anulat deoarece după patru ani sub tamoxifen (NOLVADEX etc.) apar mai puține tipuri noi de cancer de sân decât în ​​cazul placebo (vezi pagina 45).45

Pentru a preveni cancerul de sân, 376 de femei sănătoase trebuie tratate în fiecare an. Cu toate acestea, rata efectelor adverse grave este ridicată (NNH pentru tromboembolism sau cancer endometrial 517).

Pentru evaluarea riscului/beneficiu a tratamentelor, o comparație simplă a NNT și NNH nu este de obicei suficientă. Efectele perturbatoare așteptate trebuie, de asemenea, cântărite calitativ față de succesul posibil al tratamentului.

Evaluarea eficacității strategiilor de terapie

În cazul bolilor evidente, tratamentul trebuie să ajute fiecare pacient dacă este posibil, adică NNT ar trebui să fie 1 sau aproximativ 1. Pentru schemele comune pentru Eradicarea Helicobacter pylori dacă acesta este cazul: succesul vindecării este de 90%, spontan sau prin placebo germenul nu este eliminat (NNT = 1.1).54

Dacă rata de vindecare spontană este mare, răspunsul la placebo este bun sau pacientul poate fi influențat doar într-o măsură limitată, NNT poate fi semnificativ mai mare și ilustrează beneficiul limitat al unei terapii. Una acută Otita medie este mai ales virală la copii. 60% sunt fără simptome după o zi fără tratament. Terapia inițiată imediat cu antibiotice ar preveni durerea urechii în prima săptămână sau otita contralaterală ulterioară la doar unul din șaptesprezece copii (NNT 17 fiecare; a-t 6 [1997], 70). Complicațiile grave (deficiențe de auz, recidive) nu sunt reduse. Cu toate acestea, unul din optsprezece copii prezintă efecte perturbatoare (NNH pentru exantem, vărsături sau diaree = 18).49

Beneficiile și daunele terapiei medicamentoase sunt în mod similar apropiate unele de altele durere polineuropatică. Ambele antidepresive triciclice precum amitriptilina (SAROTEN și altele) și anticonvulsivantele fenitoină (PHENHYDAN și altele) și carbamazepina (TEGRETAL și altele) ajută doar în fiecare secundă până la al treilea pacient (NNT 2,3 până la 3). Cu toate acestea, în fiecare treime până la șase, există interferențe (NNH 2,8 până la 6). La una din cele 20 de persoane tratate, acestea chiar determină întreruperea tratamentului („numărul necesar pentru a renunța”: NNQ = 19 până la 24).50,51

La Infarct Terapia trombolitică cu alteplază (ACTILYSE) în locul streptokinazei (STREPTASE și altele) poate reduce mortalitatea cu 14%, în termeni absoluți cu 1% (de la 7,3% la 6,3%).52 Este îndoielnic dacă o schimbare generală a terapiei la Alteplase de zece ori mai scumpă poate fi justificată în termeni de cost/beneficiu. Un deces ar fi prevenit la 100 de pacienți. Este probabil să fie mai eficient și mai ieftin să tratați în mod consecvent și prompt cu un agent trombolitic. Dacă terapia începe în prima, în loc de a doua oră după apariția simptomelor, poate fi prevenită o deces la 36 de pacienți.53

Un tratament convingător de eficient al Sindromul colonului iritabil nu este cunoscut (a-t 5 [1994], 43). Agenții de încărcare ajută mulți pacienți (75%) - dar și placebo (65%).47 NNT din 10, care este relativ ridicat pentru studiile de terapie, reflectă beneficiul specific relativ scăzut al substanțelor care se umflă și exclude enormul efect placebo. Numărul de pacienți care trebuie tratați cu un medicament pentru fiecare succes într-o comparație placebo poate, din punct de vedere pragmatic, să subestimeze beneficiul unui medicament.48

CONCLUZIE: Având în vedere numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a obține un succes terapeutic (numărul necesar pentru a trata, NNT), eficacitatea strategiilor pe termen lung pentru prevenirea bolilor poate fi clar ilustrată și comparată. NNT poate fi utilizat pentru mortalitate și evenimente majore de boală, printre altele. poate fi calculat din rezultatele unor studii controlate mai mari. Acest lucru face posibilă evaluarea pragmatică a beneficiului tratamentului pentru bolile care adesea se vindecă spontan, răspund bine la placebo sau sunt greu de influențat. NNT-urile pot fi deosebit de utile pentru compararea inovațiilor terapeutice cu terapiile standard.

Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.