Pacienți bariatric - ce ar trebui luat în considerare?

Conform datelor Institutului Robert Koch, două treimi dintre bărbați (67%) și jumătate dintre femei (53%) din Germania sunt supraponderali (indicele de masă corporală [IMC]> 25 kg/m2), un sfert dintre adulți sunt chiar obezi ( IMC> 30 kg/m2). Excesul de greutate este asociat cu un risc crescut de apariție a uneia dintre numeroasele boli secundare, precum diabetul zaharat de tip 2, bolile cardiovasculare și multe altele.

Diagnostic endoscopic preoperator

Conform datelor Institutului Robert Koch, două treimi dintre bărbați (67%) și jumătate dintre femei (53%) din Germania sunt supraponderali (indicele de masă corporală [IMC]> 25 kg/m 2), iar un sfert dintre adulți sunt chiar obezi (IMC> 30 kg/m 2). 1 Asociat cu supraponderalitatea este un risc crescut de a suferi de numeroase boli secundare, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, bolile cardiovasculare și multe altele.

Medicina nu a reușit încă să dezvolte o metodă conservatoare eficientă pentru pierderea în greutate. Cu toate acestea, diferitele abordări ale intervenției chirurgicale pentru obezitate sunt acum o metodă stabilită și recomandată pentru a obține o reducere semnificativă a greutății în cazurile de obezitate morbidă. Ghidul S3 privind „Chirurgia obezității și a bolilor metabolice”, care a fost actualizat ultima dată în 2018, oferă indicații chirurgicale pentru pacienții necomorbiți cu un IMC de 40 kg/m2 și pentru pacienții cu comorbidități relevante dintr-un IMC de 35 kg/m2 2

Ce trebuie luat în considerare la acești pacienți dintr-o perspectivă gastroenterologică-endoscopică, Prof. Dr. med. Georg Kähler de la Spitalul Universitar Mannheim și lector privat Dr. med. Axel Eickhoff de la Spitalul Hanau a rezumat într-o prezentare generală actuală. 3

În ceea ce privește diagnosticul înaintea operațiilor metabolice, trebuie menționat, potrivit celor doi experți, că implică intervenții pe un tract gastrointestinal funcțional. Prin urmare, se pune întrebarea dacă este absolut necesar un diagnostic preliminar. Datele din literatură nu oferă o imagine uniformă.

Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că o esofagogastroduodenoscopie (ÖGD), de exemplu, este greu de realizat după operație, în funcție de procedura chirurgicală. În special, ar trebui examinată excluderea bolilor precanceroase, a gastritei atrofice și a infestării cu Helicobacter pylori. Riscul ca pacientul să fie asociat cu sedare în timpul intervențiilor din cauza supraponderabilității trebuie întotdeauna cântărit. În acest sens, ar trebui verificat „diagnosticul pe masa de operație”, adică în același timp cu intervenția chirurgicală metabolică.

Intervenții postoperatorii după intervenția chirurgicală metabolică

Rata complicațiilor după intervențiile metabolice este semnificativ mai mică decât cea a operațiilor oncologice. Pentru SUA, au fost înregistrate rate de scurgere cuprinse între 0,2 și 0,7%. Insuficiența suturii la capătul oral al suturii longitudinale discontinue după gastrectomia mânecii ("fistula lui") este caracteristică. În principiu, aceleași opțiuni de tratament endoscopic sunt disponibile pentru rectificare ca pentru toate insuficiențele de sutură. Cu toate acestea, tehnicile de blocare directă ar fi îngreunate considerabil de condițiile anatomice modificate. Ca alternativă, terapia endoscopică cu vid (EVT), care este și metoda de primă alegere, se oferă.

Pe termen lung, jumătate din toți pacienții cu operație bariatrică au nevoie de o revizuire chirurgicală. Cu toate acestea, aceasta a inclus adesea și hernii interne și alte tulburări care nu au intrat în sfera endoscopiei. Similar cu scurgerile anastomotice, stenozele anastomotice sunt, de asemenea, rare.

În ocolirile gastrice, sindromul de dumping este o complicație importantă care poate apărea dacă anastomoza este prea mare (> 2,5 cm) ca urmare a căderii alimentelor în jejun. Aici îngustarea anastomozei prin intermediul sistemelor de sutură adecvate este terapia la alegere. Un tratament de urmărire cu alimente lichide timp de 14 zile este esențial pentru succesul procedurii. Coagularea repetată a membranei mucoase cu plasma de argon („Argon plasma coagulation”, APC) poate duce, de asemenea, la o contracție a anastomozei.

Accesul căilor biliare după intervenția chirurgicală metabolică

Pacienții operați anterior din punct de vedere metabolic au mai multe șanse decât media să dezvolte coledocolitiază. Cu toate acestea, în funcție de tipul de operație, accesul la colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) poate fi dificil sau imposibil. În general, nu sunt de așteptat probleme cu o bandă gastrică (important: deblocați-o înainte de ERCP) și cu gastrectomia de mânecă. Cu toate acestea, apar dificultăți cu ocolirile gastrice. Cu acestea, trecerea retrogradă prin jejun nu reușește de obicei dacă membrul alimentar este suficient de lung pentru sarcina sa.

În acest caz, în timpul unei laparoscopii, un endoscop poate fi plasat în stomacul rezidual oprit folosind un trocar. În cazurile în care repetările multiple ale procedurii devin evidente, accesul gastric poate fi transformat într-un cateter sau gastrostomie Janeway. ERCP poate fi apoi repetat prin aceasta, dacă este necesar.

Metode terapeutice endoscopice pentru scăderea în greutate

Kähler și Eickhoff se dedică în detaliu procedurilor endoscopice pentru tratamentul bolilor metabolice. Motivele discuției sunt în special îngrijirea de urmărire pe tot parcursul vieții și operațiile frecvente de urmărire după intervenții metabolice. Cu toate acestea, până acum, cu excepția aplicării unui balon intragastric (IGB), nu au existat metode suficient de evaluate. IGB este potrivit în special ca soluție de legătură, în special pentru pacienții cu un IMC> 60 kg/m2 sau pentru cei cu o operabilitate limitată.

Metodele de sutură endoscopică utilizate în prezent în stomac sunt afectate de aceleași dificultăți și limitări pe care aceste metode bariatrice le-ar fi afectat și în timpul aplicării chirurgicale.

De asemenea, a fost testată o ocolire a tubului endoluminal în duoden. În acest scop, un tub de teflon lung de 65 cm a fost ancorat în becul duodenal cu un cârlig ghimpat, care a provocat cu succes malabsorbția alimentelor. Studiile corespunzătoare au fost întrerupte după apariția repetată a abceselor hepatice. O a doua generație de astfel de sisteme de furtun este în curs de dezvoltare.

O altă metodă în curs de dezvoltare se numește „reafacere a mucoasei duodenale”. Aceasta implică ablația termică a mucoasei duodenale, protejând în același timp lamina muscularis propria. Primele studii de probă se desfășoară în prezent.