Pancreatită cronică

Consecința pancreatitei recurente este o remodelare a țesutului conjunctiv al parenchimului pancreatic cu pierderea progresivă a funcției exocrine și endocrine. În plus, există complicații caracteristice, cum ar fi B. pseudochisturi, stenoza canalului pancreatic, stenoza duodenală, complicații vasculare, compresia tractului biliar, malnutriție și un sindrom al durerii greu de controlat. Tabloul patomorfologic din CP se caracterizează prin scleroterapie neregulată a organului, fie că este focal, segmentar sau difuz. Extensiile coridorului principal și ale ramurilor secundare pot avea loc împreună și independent unul de celălalt. Cauza dilatației nu este întotdeauna clară, dar mai ales datorită stricturilor, depunerilor de proteine sau pietrelor (calcificări) în conducte.

Principalul simptom al CP este durerea abdominală superioară în formă de centură, recurentă sau permanentă, care radiază spre spate. Cauza durerii este multifactorială. Cauzele pancreatogene ale durerii includ infiltrații inflamatorii ale parenchimului și ale tecilor nervoase, în special ale nervilor sensibili. O obstrucție a drenajului secreției pancreatice de către stenoze ale conductelor sau pietre poate duce, de asemenea, la simptome de durere datorate creșterii presiunii.

"Maldigestia manifestă apare numai după o pierdere de 90% din funcția organului"

Un alt simptom cheie al CP este insuficiența pancreatică, care se poate prezenta în partea exocrină a organului sub formă de maldigestie cu steatoree. Cu toate acestea, manifestarea clinică a maldigestiei ca urmare a insuficienței exocrine devine evidentă numai după o pierdere de 90% a funcției organelor exocrine. Chiar și fără steatoree simptomatică, insuficiența pancreatică exocrină poate duce la malnutriție și pierderea în greutate. Insuficiența pancreatică endocrină cu diabet zaharat apare la pacienții cu CP numai după un curs pe termen lung al bolii. Boala diabetului asociat cu CP, adesea insulino-dependent, diferă, de asemenea, semnificativ de diabetul de tip 1 și 2 insulino-dependent, deoarece celulele α producătoare de glucagon sunt de asemenea deteriorate și pacienții suferă de hipoglicemie relevantă clinic.

Pancreatita cronică este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pancreatic. Acest lucru a fost găsit în cursul „Grupului internațional de studiu al pancreatitei” în 2015 pacienți cu CP pe o perioadă medie de urmărire de 7,4 ani: în această cohortă, 56 de carcinoame pancreatice au fost diagnosticate după un interval de boală de cel puțin 2 ani. Incidența cumulativă a apariției carcinomului pancreatic după 20 de ani a fost de aproximativ 4%. Dimpotrivă, carcinomul capului pancreasului poate fi, de asemenea, cauza pancreatitei în cazuri rare din cauza obstrucției canalelor tumorale, astfel încât atât CP cât și carcinomul pancreatic sunt mai frecvente.

În ceea ce privește diagnosticul diferențial al unei mase inflamatorii în CP comparativ cu carcinomul pancreatic, există o incertitudine considerabilă, în ciuda epuizării tuturor mijloacelor de diagnostic. O precizie foarte mare între CP și carcinomul pancreatic poate fi obținută prin imagistică, dar acest lucru nu se aplică cazului special al unei mase și, prin urmare, un posibil carcinom pancreatic pe podeaua unui CP. Datorită prognosticului extrem de slab în cazul unui carcinom neoperat, recomandarea este încă justificată pentru a efectua întotdeauna o operație dacă constatările sunt rezecabile și dacă un carcinom nu poate fi exclus cu certitudine absolută.

În absența oricăror abordări terapeutice cauzale, terapia CP se limitează inițial la tratamentul conservator al simptomelor prin substituția enzimatică, terapia analgezică și ajustarea optimizată a insuficienței endocrine, pe lângă retragerea alcoolului și nicotinei.

Indicațiile pentru terapia chirurgicală a CP sunt - pe lângă pseudotumorul neclar menționat mai sus - durerea refractară la terapie și/sau complicațiile locale. Scopul terapiei chirurgicale este eliberarea de durere și o bună calitate a vieții pe termen lung, menținând în același timp cea mai mare conservare posibilă a funcției organelor endocrine și exocrine.

Deoarece procedurile endoscopice pot fi utilizate, în principiu, și pentru aceste indicații, este necesară o discuție interdisciplinară timpurie pentru a determina conceptul de terapie cel mai potrivit pentru fiecare pacient. Mai presus de toate, perspectivele pe termen lung ale succesului terapiei endoscopice trebuie puse în balanță. Rezultatele din ultimii ani promovează din ce în ce mai mult intervenția chirurgicală precoce, care poate cel puțin întârzia insuficiența pancreatică globală progresivă.

Complicațiile CP, care se dezvoltă la peste 30-60% dintre pacienți în cursul bolii, sunt de obicei stenoza hepatocoledocului ductului, stenoza duodenală, pseudochisturile pancreatice sau pietrele canalelor pancreatice cu dilatații ale canalelor pancreatice precedente. Pseudochisturile care au provocat complicații precum stenoză de ieșire gastrică, sângerare, durere, colestază sau stenoză vasculară trebuie tratate endoscopic sau chirurgical. Cistojejunostomia chirurgicală pentru tratarea pseudochisturilor are o tendință spre rate de succes mai mari, dar este asociată cu o rată de mortalitate ușor mai mare decât drenajul endoscopic al pseudochistului în duoden sau stomac. Pseudochisturile pancreatice care au un perete al țesutului conjunctiv mai mare de 5 mm sunt potrivite în special pentru drenajul endoscopic sau chirurgical.

În cazul stenozei căilor biliare distale cu colestază sau icter, tratamentul cu stent duce la succes durabil peste 12 luni la doar o treime dintre pacienți, astfel încât, în plus, tratamentul endoscopic nu este recomandat. În special, în cazul pancreatitei calcifiante și stenozei simultane a căilor biliare distale, tratamentul chirurgical oferă în mod clar rezultate mai bune. Pietrele și stenozele canalului pancreatic, care cauzează durere și erupții recurente din cauza congestiei secreției, sau care mențin un pseudochist sau o fistulă, pot fi tratate atât endoscopic, cât și chirurgical, prin care terapia endoscopică este rezervată pietrelor solitare și stenozelor proximale, în timp ce metodele de drenaj chirurgical sunt mai probabil utilizate pentru stenozele distale. s-au arătat ca superiori.

În plus față de ameliorarea canalelor pancreatice și biliare congestionate, terapia chirurgicală se concentrează pe rezecția țesutului fibrotic și calcificat ca factor conducător al bolii. Decizia dintre intervențiile de drenare și rezecție trebuie luată individual, în funcție de modificările morfologice și intraoperatorii ale imaginii.

Procedurile de drenaj sunt indicate pentru dilatarea conductelor fără o umflare a capului pancreatic ca o cauză în amonte în sensul unei pancreaticojejunostomii laterale conform Partington-Rochelle. Procedurile de rezecție sunt indicate atunci când o umflare parenchimatoasă este combinată cu dilatarea conductelor, deoarece stenoza și țesutul bolnav pot fi îndepărtate aici. Spectrul include pancreatoduodenectomia parțială conform Kausch-Whipple sau varianta de conservare a pilor conform Traverso-Longmire, rezecția pancreatică stângă și pancreatectomia totală, care trebuie selectată în funcție de criterii oncologice, mai ales dacă există suspiciuni suplimentare de malignitate.

Deoarece aproape 50% dintre pacienți au un pseudotumor al capului pancreatic inflamator ca factor conducător al bolii cu blocaj consecutiv al canalelor, se utilizează rezecții care sunt ușoare cu parenchimul, cum ar fi diferite modificări ale rezecției capului pancreatic care păstrează duodenul (DEPKR în conformitate cu varianta Beger sau Berner). Este de asemenea posibilă o pancreatoduodenectomie parțială clasică sau conservatoare de pilor, dar poate fi mai dificil de realizat dacă vena portală este inflamată și circulația colaterală venoasă este pronunțată.

Rezecția segmentului pancreatic și excizia în formă de V sunt rezervate pentru indicații speciale, cum ar fi fibroza segmentară sau „boala ductelor mici”.

În plus față de rata de succes, complicațiile și, în special, letalitatea procedurilor de terapie trebuie, bineînțeles, să fie incluse și în procesul decizional. Cu toate acestea, chirurgia pancreatică, care a fost asociată istoric cu morbiditate ridicată, s-a îmbunătățit semnificativ în ultimele decenii datorită optimizării tehnicii chirurgicale, managementului perioperator și formării centrelor cu volum mare.

Informatia autorului

Afilieri

Clinică chirurgicală și policlinică, LMU München - Clinica Großhadern, Marchioninistraße 15, 81377, München, Germania

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar