Bine ați venit la DAZ.online
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 38/2018
- Prea puțini polivalenți .
Blocaje de livrare
Cererea globală în creștere provoacă deja probleme de aprovizionare
Un sondaj din SUA a demonstrat în mod impresionant cum piața imunoglobulinelor polivalente a crescut cu 9% pe an începând cu 2003, astfel încât în 2012 s-a atins un consum total de 48,8 tone. O mare parte din aceste cantități a fost utilizată în principal în neurologie (41,4%), urmată de alergologie/imunologie (23,3%), hematologie/oncologie (16%), medicamente pentru transplant (4,7%) și dermatologie (3,1%). În ceea ce privește indicațiile, a fost în principal polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP), imunodeficiența primară (PID) și purpura trombocitopenică cronică sau acută idiopatică (ITP) (Tabelul 1) [5].
Abrevierile sunt explicate în text
Sondajele din Italia au arătat, de asemenea, că cerința IgG - atât pentru terapia subcutanată, cât și pentru terapia intravenoasă - a crescut continuu în ultimii ani. Din punctul de vedere al autorilor, mediile sunt diverse, dar se bazează în primul rând pe două aspecte esențiale:
- Aprobarea oficială pentru utilizare în CIDP a dat în cele din urmă terapeuților posibilitatea de a trata pacienții cu doze relativ mari, după cum sa indicat.
- Cunoașterea tot mai mare dobândită printr-o varietate de publicații despre utilizarea benefică a IVIG a stabilit noi standarde privind modul în care cursurile de tratament pozitive pot fi realizate cu IVIG (Tabelul 2) [4, 7]. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în anumite indicații, cum ar fi boala Alzheimer, datele sunt în prezent insuficiente pentru a justifica utilizarea largă a IVIG.
Tab. 2: Doze legate de indicație și instrucțiuni de utilizare în legătură cu imunoglobulinele polivalente intravenoase (modificate din [7])
Sindromul Guillain Barre
Sindromul Guillain-Barré (GBS) este una dintre cele mai frecvente cauze ale slăbiciunii musculare acute. Fiziopatologic, anticorpii IgG împotriva gangliozidelor GM 1, GD 1b și GD 1a sunt vizibili. Dacă nu numai extremitățile, ci și nervii respiratori sunt înregistrate în acest context, inițierea respirației artificiale este esențială. Riscul de mortalitate al celor afectați este relativ ridicat, de la 4 la 15%.
În plus față de plasmafereză, terapia IVIG este metoda de alegere, aceasta din urmă în studiul lui van der Merche și colab. a fost semnificativ superior față de plasmafereză (34%) cu o rată de răspuns de 53%. Chiar dacă alte studii nu au reușit să stabilească superioritatea terapiei IVIG în aceeași măsură, administrarea IVIG este semnificativ mai ușoară, mai sigură și asociată cu mai puține complicații pentru pacient într-o comparație directă. Prin urmare, este obligatoriu ca un spital să păstreze o cantitate de IVIG disponibilă pentru tratamentul GBS (0,4 g/kg/zi timp de cinci zile) [3, 7, 8].
Polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă
Polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP) este o boală dobândită, asociată imunității sistemului nervos periferic, care este asociată cu slăbiciune musculară treptată, areflexie și tulburări senzoriale de-a lungul săptămânilor. Spre deosebire de sindromul Guillain-Barré, debutul lent, dar în același timp și evoluția continuă progresivă a bolii este cel care distinge CIDP.
Mijloacele de alegere sunt plasmafereza, utilizarea corticosteroizilor și IVIG. În special, administrarea de IVIG 2 g/kg greutate corporală timp de (două până la) cinci zile este asociată cu o îmbunătățire avantajoasă a tuturor restricțiilor motorii după aproximativ șapte până la zece zile, care atinge maximul după aproximativ patru până la șase săptămâni. Rata de răspuns la terapia IVIG este foarte mare, de la 70 la 80%. Cu toate acestea, la mai mult de jumătate dintre pacienți, terapia pe termen lung este i. v. sau S. c. cu 0,4 până la 1 g/kg greutate corporală la fiecare două până la șase săptămâni timp de trei până la patru ani inevitabil [3, 7, 8].
Neuropatie motorie multifocală
Neuropatia motorie multifocală (MMN) este, de asemenea, o boală neurologică cronică care progresează lent. Slăbiciunea distală asimetrică a membrelor este tipică. Blocajul motor parțial localizat persistent este un semn special al acestei boli. 40-80% dintre cei afectați au anticorpi IgM în ser împotriva gangliozidului GM 1 (mai puțin împotriva GM 2 și GD 1a).
Cu ajutorul IVIG (doză: 2 g/kg greutate corporală în două până la cinci zile), se poate obține o îmbunătățire relativ rapidă a slăbiciunii musculare la aproximativ 80% dintre pacienți. Cu toate acestea, deoarece acest efect durează doar temporar, terapia de întreținere (de exemplu, 2 g/kg greutate corporală la fiecare patru până la opt săptămâni) i. v. Necesar timp de câțiva ani până când eficacitatea scade treptat [3, 7, 8].
Sindromul Kawasaki
Sindromul Kawasaki este o vasculită acută care apare deja în copilărie și se manifestă prin febră și inflamație mucocutanată. Boala a fost diagnosticată inițial la copiii japonezi care au dezvoltat boli de inimă (de exemplu, anevrismul arterelor coronare sau dilatarea) ca urmare a vasculitei.
Terapia standard este administrarea IVIG de 2 g/kg greutate corporală sub formă de perfuzie unică în combinație cu acid acetilsalicilic 80 până la 100 mg/kg/zi, deoarece acest lucru reduce riscul de anevrism de la 25% la 5% [8].
Purpura trombocitopenică idiopatică
Purpura trombocitopenică idiopatică (ITP) este o boală autoimună care are ca rezultat un număr scăzut de trombocite în plasmă. Anticorpii formați sunt direcționați în primul rând împotriva glicoproteinelor IIb/IIIa și Ib/IX, precum și a glicolipidelor de pe suprafața trombocitelor. Dacă numărul trombocitelor scade sub 20.000 per µl, poate rezulta sângerare internă severă și chiar hemoragii intracraniene. Terapia IVIG (acută: 0,8 până la 2 g/kg/zi pe parcursul a două zile) este eficientă la peste 85% dintre cei afectați, ajungând la aproximativ 65%, returnând astfel valori normale ale trombocitelor de ≥ 150.000/µl. Cu toate acestea, efectele sunt tranzitorii, astfel încât trebuie administrate doze repetate de IVIG (0,4 până la 0,8 g/kg la fiecare două până la opt săptămâni) [8].
Preparatele IVIG și SCIG în comparație
Dacă se compară preparatele de imunoglobulină disponibile în comerț în Germania (tabelele 4 și 5), se observă că, pe lângă diferitele concentrații, dimensiunile ambalajelor și condițiile de depozitare, există și diferențe în spectrul permis de indicații. Cu toate acestea, armonizarea în acest sens de către Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) este de așteptat în anul următor, astfel încât toate preparatele IVIG (tabelul 4) să aibă aceleași indicații în viitorul apropiat. Compoziția (de exemplu, distribuția subclasei IgG) a preparatelor se apropie foarte mult de media populației, în timp ce etapele țintite de purificare ar trebui să asigure cea mai mică proporție posibilă de agregate polimerice IgG și IgA și absența hemolizinelor și activatorilor prekallikreinici [6].
Notă: Conținutul de IgG1 al preparatelor variază între 57% - 71,2%, conținutul de IgG2 între 21,3 - 37%, conținutul de IgG 3 între 2,4 - 4,5% și conținutul de IgG4 între 1,78 - 3,1% din conținutul total de IgG. Cea mai lungă perioadă de înjumătățire plasmatică are subclasa IgG1 (aproximativ 21 de zile), urmată de IgG2 (aproximativ 20 de zile) și IgG3 (aproximativ 7 zile). Indicații:1: Terapia de substituție la adulți, copii și adolescenți (2-18 ani); 1.1: boli imunodeficiente primare cu producție afectată de anticorpi; 1.2: Hipogamaglobulinemie și infecții bacteriene recurente în LLC, MM sau după PBSCT alogen; 1.3: SIDA congenital cu infecții bacteriene recurente; 2.1: ITP primar în caz de risc crescut de sângerare sau pre-OP pentru corectarea numărului de trombocite; 2.2: Sindromul Guillain Barre; 2.3: Sindromul Kawasaki; 2.4: polneuropatie inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP); 2.5: neuropatie motorie multifocală; AVK: preț de vânzare cu amănuntul pentru farmacii
Dacă există un deficit selectiv de IgA, există riscul de șoc anafilactic atunci când se administrează un IgIG care conține IgA, deoarece complexele macromoleculare apar prin intermediul anticorpilor anti-IgA. Datorită conținutului său extrem de scăzut de IgA (agent de alegere ® [6].
compatibilitate
De regulă, preparatele IVIG sunt bine tolerate dacă se respectă ratele de perfuzie specificate. Evenimentele tromboembolice apar în principal atunci când există mai mulți factori de risc cardiovascular [11]. În ceea ce privește stabilizatorii utilizați, trebuie luat în considerare faptul că, în funcție de preparatul utilizat, se utilizează sorbitol (peșteră! Intoleranță la fructoză), glucoză, maltoză sau glicină [6].
La pacienții cu o cerință ridicată de IgG, factori speciali, cum ar fi cel mai scăzut conținut de izoaglutinină, pot juca un rol important, care poate fi atins în cele din urmă prin implementarea unei coloane speciale de cromatografie cu imunoaffinitate [1].
Îngrijirea internă (parțială) în spital
Farmaciile spitalicești și farmaciile de aprovizionare spitalicești (KVA) își pot conveni condițiile de achiziție direct cu producătorul farmaceutic.
Având în vedere volumele anuale ridicate de achiziții la IVIG, prețurile medii de aproximativ 38-40 de euro/g (inclusiv TVA) au fost destul de frecvente în spitalele cu îngrijire maximă în ultimii ani, ceea ce se reflectă direct în taxele suplimentare specificate de Institutul pentru Calculul Taxelor (InEK) și acoperă în prezent rambursarea în clase gram (clase g) în funcție de codul OPS (cheie de funcționare și procedură, OPS) în contextul consumului (parțial) staționar (Tabelul 6).
* rambursare limitată (de exemplu, pediatrie)
Comparativ cu prețul oficial de vânzare al companiei farmaceutice (ApU) minus 7% reducere de producător în conformitate cu secțiunea 130 a SGB V, acest preț de vânzare în spitale corespunde unei reduceri în numerar de peste 50% comparativ cu prețul de vânzare al companiei farmaceutice.
Cu toate acestea, în ultimii doi ani, în special, se poate observa o situație din ce în ce mai tensionată în situația de livrare pentru spitale, deoarece industria farmaceutică are, pe de o parte, o marjă mai bună în zona ambulatorie, pe de altă parte, pe fondul creșterii cererii globale (de ex. SUA, Asia) este din ce în ce mai puțin interesat de prețurile de vânzare reduse în Germania.
Compania Shire a condus recent la o incertitudine considerabilă în comunicarea orală. O mare comunitate de cumpărători, formată din nouă spitale universitare, se poate aștepta ca în 2019, cu 40% mai puține cantități de imunoglobulină (IVIG) să fie puse la dispoziție comparativ cu cantitatea convenită în 2018. Fundalul este o ofertă câștigătoare în Canada, care are ca rezultat cantități foarte mari de livrare și care va fi acum retrasă de pe piața internațională pentru 2019. Deoarece Kiovig® de la Shire este un produs extraordinar de vândut, se poate presupune că ceilalți producători farmaceutici nu vor putea în niciun caz să compenseze retragerea lui Shire, mai ales că cotele lunare de cantități de IgG per producător sunt deja regula.
Outlook pentru 2019
În prezent se pune întrebarea cu privire la modul în care restricțiile previzibile de aprovizionare în Germania pot fi gestionate, având în vedere cererea de IgG crescută peste tot recunoscută. Pentru a înrăutăți lucrurile, nici sectorul ambulator din Germania nu este de așteptat să extindă gama IgG, deoarece cantitățile de IgG pe o piață globalizată au fost alocate relativ intransparent de companiile farmaceutice active la nivel internațional.
Ce înseamnă acest lucru pentru îngrijirea pacienților din Germania în anul următor? Presupunând că majoritatea aplicațiilor IgG (IVIG și SCIG) nu numai că vor atinge nivelul anului 2018, dar vor crește și mai mult, apoi, cu o ofertă limitată previzibilă, trebuie temut un raționament al aplicațiilor IgG.
DGN: Probleme cu CIPD și MNN
Societatea germană pentru neurologie (DGN) comentează următoarele blocaje de aprovizionare iminente după cum urmează:
Imunoglobulinele intravenoase (IVIG) joacă un rol important în neurologie în tratamentul bolilor autoimune.
Sindromul Guillain Barre Se presupune că nu prezintă nicio problemă în cazurile acute din cauza administrării limitate în timp, dar variantele cronice ale polinevritei există.
polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP) este cea mai frecventă polineuropatie cronică mediată de imunitate - aici, corticosteroizii sau terapia IVIG sunt alegerea. IVIG se administrează inițial la o doză de 2 g/kg greutate corporală în două până la cinci zile, urmată de terapia de întreținere la 1 g/kg greutate corporală la fiecare trei până la patru săptămâni. În ciuda riscului mai mare de efecte secundare ale corticosteroizilor, va trebui evitat în cazul unui blocaj - în dezavantajul pacientului.
În neuropatie motorie multifocală (MMN) - o neuropatie periferică mediată imun, pur motorie, asimetrică și accentuată distal cu blocuri de conducere - Kiovig® de la Shire este singurul preparat de imunoglobulină aprobat. Deoarece acești pacienți necesită terapie pe termen lung și alternativ corticosteroizii sau plasmafereza nu ajută, trebuie să ne temem de un blocaj.
Alte indicații posibile pentru IVIG în neurologie sunt miozita, sindroamele miastenice și scleroza multiplă. În encefalita autoimună, 0,4 g/kg greutate corporală/zi se administrează inițial în cinci zile consecutive, apoi se administrează o dată pe lună. Pentru toate aceste indicații, IVIG nu este prima alegere, deci nu sunt de așteptat probleme.
Odată cu creșterea cererii și a ofertei limitate, se așteaptă ca prețurile din spitale să crească semnificativ în 2019. Devine deja evident că de la 1 ianuarie 2019 prețurile de 48 până la 60 de euro pe gram (inclusiv TVA) vor fi regula. Trebuie deja depuse eforturi pentru a se asigura că taxele suplimentare evaluate anterior (ZE) (Tabelul 6) pentru IgG polivalente sunt ajustate în avans sau convertite în taxe suplimentare neevaluate în 2019, deoarece acestea din urmă ar oferi spitalelor locale posibilitatea de a face modificări dinamice ale prețurilor de achiziție pentru a putea negocia mai repede cu companiile de asigurări de sănătate. Întrebarea interesantă este dacă Societatea Germană pentru Neurologie (DGN) poate accepta această dezvoltare și cum se va pregăti pentru aceasta în 2019. Singurul punct luminos este în prezent utilizarea în creștere a centrelor de plasmafereză din întreaga lume, care, totuși, necesită un număr tot mai mare de donatori. Se poate specula doar despre posibila reducere a prețurilor de achiziție pe gram din 2020 sau mai târziu. La urma urmei, o creștere paralelă a remunerației donatorilor ar putea, la rândul său, să stabilească noi standarde. |
[1] Bellac CL, Hottiger T, Jutzi MP și colab. Rolul izoaglutininelor în hemoliza asociată imunoglobulinei intravenoase. Transfuzie 2015; 55: 13-22
[2] Flachenecker P. Epidemiologia bolilor neuroimunologice. J Neurol 2006; 253 (Supliment 5): V/2-V/8
[3] Gurcan HM, Ahmed AR. Eficacitatea diferitelor terapii de imunoglobulină intravenoasă, protocoale în tulburările inflamatorii autoimune și cronice. Ann Pharmacother 2007; 41: 812-23
[4] Quinti I, Coluzzi S, Pulvirenti F și colab. Imunoglobuline polivalente: provocări și perspective. Blood Transfus 2013; 11 (Suppl 4): 40-44
[5] Robert P, Hotchko M. Utilizarea imunoglobulinei polivalente prin indicație în Statele Unite, 2012. O analiză cantitativă a utilizării imunoglobulinei polivalente (intravenoasă și subcutanată) prin indicație medicală în Statele Unite în 2012. Transfuzie 2015; 55: 6-12
[6] Scholze K, Fenske D. Comparația imunoglobulinelor intravenoase. Farmacia spitalului 2009; 30: 298-304
[7] Stangel M, Gold R. Utilizarea imunoglobulinelor intravenoase în neurologie. Neurolog 2011; 415-420
[8] Stangel M, Pul R. Principiile de bază ale tratamentului cu imunoglobulină intravenoasă (IVIg). J Neurol 2006; 253 (Supliment 5): V/18-V724
[9] Stump SE, Schepers AJ, Jones AR și colab. Comparația strategiilor de dozare pe bază de greutate pentru imunoglobulina intravenoasă la pacienții cu afecțiuni maligne hematologice. Farmacoterapie 2017; 37: 1530-1536
[10] Tumani H. Indicații rare ale terapiei IVIG în bolile neurologice pe baza rapoartelor de caz și a studiilor mici. J Neurol 2006; 253 (Supliment 5): V/66-V/69
[11] Wittstock M, Zettl UZ. Efecte adverse ale tratamentului cu imunoglobuline intravenoase pentru boli neurologice. J Neurol 2006; 253 (Supliment 5): V/75-V/79
- Economisitorii au primit probabil prea puțin interes Centrul de consiliere pentru consumatori Brandenburg
- Cum să rămâi în formă la Crăciun, în ciuda exercițiilor fizice mici și a multă mâncare
- Cum putem cumpăra în mod sustenabil în supermarket și cât mai puțină mâncare posibil acasă?
- Subponderalitate Dacă o greutate prea mică reprezintă un pericol pentru sănătate
- Decesul din cauza COVID-19 Bărbații cu testosteron scăzut sunt mai expuși riscului