Profilaxia vitaminei B în discuție

Homocisteina

Profilaxia vitaminei B în discuție

De Claudia Borchard-Tuch

Nivelurile ridicate de homocisteină sunt asociate cu evenimente cardiovasculare, cu demență sau osteoporoză. Ideea prevenirii bolilor prin terapia de scădere a homocisteinei cu vitamine B a cunoscut mai multe eșecuri în ultimii ani. Cu toate acestea, studiile relevante au diferite neajunsuri.

Mai multe studii de intervenție prospectivă (VISP, NORVIT și HOPE-2) au investigat dacă scăderea nivelului de homocisteină cu acid folic, vitamina B 12 și vitamina B 6 la pacienții cu risc ridicat reduce numărul de evenimente aterotrombotice și alte boli cardiovasculare. Studiile nu au putut găsi efecte pozitive ale administrării de vitamine pentru pacienți. „Scăderea nivelului de homocisteină nu protejează împotriva reinfărcării sau accidentului vascular cerebral”, a rezumat profesorul Dr. Inger Njolstad de la Universitatea Tromso din Norvegia a rezumat rezultatele studiului NORVIT (Norwegian Vitamin Trial) (1). Acest lucru pare ciudat: Pe de o parte, preparatele de acid folic, vitamina B 6 și vitamina B 12 administrate participanților la test au scăzut nivelul de homocisteină (1). Pe de altă parte, diferite studii au arătat că un nivel ridicat de homocisteină este asociat cu boli cardiovasculare (2). Cu toate acestea, analiza rezultatelor studiului a fost îngreunată de deficiențele fundamentale în proiectarea studiului, așa cum au descoperit experții la congresul mondial »Hiperhomocisteinemia« din Saarbrücken.

Homocisteina

Homocisteina este un aminoacid care conține sulf care nu se găsește în alimente. Apare ca un produs intermediar al metabolismului celular atunci când aminoacidul metionină este descompus în cisteină. Valorile normale de laborator pentru testele de sânge sunt cuprinse între 5 și 10 µmol/l. Cu ajutorul vitaminei B6, organismul transformă homocisteina în cisteină, care este ușor eliminată. Homocisteina poate fi, de asemenea, transformată înapoi în metionină cu ajutorul acidului folic și a vitaminei B12. Acidul folic este una dintre vitaminele B și este sensibil la căldură. O mare parte din aceasta este distrusă în timpul preparării meselor. Potrivit experților în nutriție, germanii iau în medie aproximativ 240 µg de folat pe zi; se recomandă 400 µg.

Dacă metabolismul metioninei este perturbat din cauza unei deficiențe de enzime sau vitamine (acid folic, vitamina B12, B6), homocisteina se acumulează în plasma sanguină (hiperhomocisteinemie), iar o excreție crescută a produsului de oxidare homocistina poate fi detectată și în urină (homocistinurie).

Nici deficitul de vitamine, nici creșterea nivelului de homocisteină nu au fost incluse ca criterii de includere. Deși un efect preventiv al vitaminelor poate fi așteptat numai după trei ani (2), au fost luate în considerare și evenimentele secundare care au avut loc imediat după un atac de cord. În grupul placebo, nivelurile de acid folic au crescut de la 9,6 nmol/l la începutul studiului la 13,1 nmol/l, adică cu mai mult de 36%. Acest lucru duce la concluzia că în timp nu a mai existat niciun grup placebo. Numărul de participanți (3749 de pacienți) și perioada de observație de 3,5 ani nu au fost probabil suficiente pentru a obține rezultate semnificative statistic. David Walk de la Southamptom a calculat că pentru o afirmație statistic corectă cu privire la efectele scăderii nivelurilor de homocisteină în prevenirea secundară, ar trebui observați aproximativ 20.000 de pacienți pe parcursul a cinci ani (2).

Critica asupra proiectării studiului

„Chiar și cu studiul VISP, la prima vedere nu a existat niciun beneficiu pentru pacient”, a spus profesorul Dr. J. David Spence de la Universitatea Western Ontario, Canada. Studiul VISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention Study) a investigat influența aportului regulat de acid folic, vitaminele B 6 și B 12 la pacienții cu AVC asupra riscului unui al doilea eveniment cauzat de ateroscleroză (3). Potrivit lui Spence, totuși, pot fi identificate o serie de critici asupra proiectului studiului (4). A existat o singură grupă de vitamine cu doză mare și una cu doze mici, grupul placebo lipsind. În plus, legea privind întărirea produselor din cereale cu acid folic a intrat în vigoare în 1998 în SUA și Canada, astfel încât consecințele unei deficiențe de acid folic nu mai puteau fi investigate. În ceea ce privește vitamina B12, autorii au trebuit să concluzioneze dintr-un studiu publicat în 2002 (5) că grupul lor cu doze mari a primit încă prea puțină vitamină B12 pentru a compensa absorbția gastro-intestinală slabă a vitaminei. Astfel, diferențele dintre cele două grupuri au devenit neclare.

Cercetătorii VISP au analizat apoi datele din studiul lor din nou în vederea nivelurilor de vitamina B 12 pe care le aveau pacienții la începutul studiului. Aceștia s-au concentrat pe acei pacienți care nu aveau nici un nivel extrem de ridicat, nici extrem de scăzut de vitamina B 12, adică probabil că nici nu luau preparate de vitamine cu conținut de B 12 și nici nu aveau probleme de absorbție. Restul de 2155 pacienți cu AVC. Folosind datele de la acești pacienți, Spence și colegii săi au calculat că pacienții din brațul cu doze mari aveau un risc cu 21% mai mic de al doilea eveniment cardiovascular (accident vascular cerebral, atac de cord sau deces) decât pacienții din grupul cu doze mici ( 4).

„Există paralele cu studiul HOPE-2”, a explicat Spence. Participanții la acest studiu (Studiul de evaluare a prevenirii rezultatelor inimii) au primit 2,5 mg de acid folic, 1 mg de vitamina B 12 și 50 mg de vitamina B 6 zilnic și au fost observați pe o perioadă de cinci ani. A existat un rezultat semnificativ: riscul de a face un accident vascular cerebral a scăzut cu 24 la sută.

Homocisteina dăunează inimii?

În cazul insuficienței cardiace, nivelul homocisteinei este de obicei crescut. Hiperhomocisteinemia se corelează nu numai cu apariția, ci și cu severitatea insuficienței cardiace cronice. Oamenii de știință din jurul profesorului Dr. Wolfgang Herrmann de la Centrul Medical al Universității Saarland din Homburg a constatat că nivelurile ridicate de homocisteină se corelează cu nivelurile crescute ale peptidei natriuretice cerebrale (BNP), BNP fiind un marker important pentru insuficiența cardiacă cronică (6). Nu s-a clarificat încă cu exactitate dacă homocisteina în sine este un marker sau un factor de risc care este implicat cauzal în dezvoltarea bolii.

Studiul profesorului Dr. Jacob Joseph de la Universitatea din Boston sugerează că hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru insuficiența cardiacă (7). Rezultatele noastre arată că nivelurile ridicate de homocisteină afectează în mod negativ insuficiența cardiacă cauzată de hipertensiune, a spus Joseph. Echipa sa de cercetare a examinat influența nivelurilor de homocisteină asupra țesutului cardiac al șobolanilor care sufereau de hipertensiune. Oamenii de știință au descoperit că, dacă cresc nivelul, se dezvoltă fibroza și colagenul se acumulează în țesutul cardiac. Eficiența inimii a scăzut semnificativ. Aceste efecte s-au diminuat atunci când cercetătorii au redus din nou nivelul homocisteinei.

Homocisteină și demență

Pe lângă inimă, homocisteina pare să afecteze și alte organe. De exemplu, hiperhomocisteinemia și deficitul de vitamina B 12 sunt asociate cu o performanță cognitivă scăzută la persoanele în vârstă. „Astăzi nu există nicio îndoială că hiperhomocisteinemia este asociată cu o reducere a performanței cognitive la bătrânețe, precum și cu demența senilă”, a spus Herrmann. În propriile studii, el și echipa sa au demonstrat că, cu un tratament intensificat cu vitamina B, sunt posibile îmbunătățiri ale performanței în diferite scoruri cognitive.

Scăderea nivelurilor ridicate de homcisteină prin vitaminele B favorizează astfel memoria la persoanele în vârstă. Mecanismul exact nu este încă înțeles. „Experimentele noastre pe șobolani au arătat că homocisteina are un efect neurotoxic”, a explicat profesorul Dr. Jean-Louis Guéant (8) de la facultatea de medicină din Vandoeuvres-lès-Nancy, Franța. „Un nivel crescut de homocisteină este asociat cu apoptoza, moartea celulară programată, urmată de tulburări cognitive și motorii în anumite zone ale creierului.” Un posibil mecanism pentru efectul neurotoxic al homocisteinei ar putea fi acela că un nivel ridicat de homocisteină duce la formarea speciilor reactive de oxigen.

Homocisteină și osteoporoză

Hiperhomocisteinemia este, de asemenea, asociată cu osteoporoză, iar deficitul de vitamina B 12 poate duce la scăderea densității osoase. În calitate de profesor Dr. Meryl Susan LeBoff de la Brigham and Women's Hospital din Boston a arătat că femeile aflate în postmenopauză, care au niveluri ridicate de homocisteină, sunt mai susceptibile de a avea fracturi de șold (9). Un grup de cercetare condus de Dr. Markus Herrmann a reușit să demonstreze că concentrațiile crescute de homocisteină în culturile de celule umane conduc la o stimulare puternică a activității osteoclastelor, în timp ce osteoblastele sunt doar ușor stimulate (10). "Evident, prea multă homocisteină perturbă echilibrul dintre osteoclaste și osteoblaste și duce în cele din urmă la pierderea osoasă", a explicat Herrmann.

Deși vitaminele B pot preveni diferite boli și le pot influența evoluția favorabil, nu trebuie ignorat faptul că suplimentele nu trebuie luate permanent în doze mari. Profesorul Dr. Karlheinz Schmidt de la Universitatea din Tübingen: „Pentru terapia pe termen lung necesară pentru scăderea nivelului de homocisteină, dozele bazate pe recomandările Ligii Homocisteinei D.A.C.H. sunt suficiente și sigure”. Liga recomandă administrarea a aproximativ 0,2 până la 0,8 mg de acid folic, 3 până la 30 µg de vitamina B 12 și, în mod ideal, 2 până la 20 mg de vitamina B 6 dacă nivelul homocisteinei este ușor.

literatură

Bonaa, K. H. și colab., Investigatori de studii NORVIT: scăderea homocisteinei și evenimente cardiovasculare după infarct miocardic acut, N Engl J Med 354, 15 (2005) 1578-88.

Wald, DS, Wald, N.J., Morris, J.K., Law, M., acid folic, homocisteină și boli cardiovasculare: judecarea cauzalității în fața dovezilor neconcludente ale studiului, BMJ 333, 7578 (2006), 1114-1117.

Toole, J. F. și colab., Scăderea homocisteinei la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic pentru a preveni accidentul vascular cerebral recurent, infarctul miocardic și moartea: studiul controlat randomizat cu intervenție vitaminică pentru prevenirea accidentului vascular cerebral (VISP), JAMA 291,5, (2004) 565-575.

Spence, J.D., Bang, H., Chambless, L.E., Stampfer, M.J., Vitamin Intervention for Stroke Prevention trial: an efficacy analysis, Stroke 36, 11, (2005) 2404-2409.

Rajan, S. și colab., Răspunsul acidului metilmalonic crescut la trei niveluri de doză de cobalamină orală la adulții în vârstă, J Am Geriatr Soc, 50 (2002) 1789-1795.

Herrmann, W. și colab., Rolul hiperhomocisteinemiei în insuficiența cardiacă cronică, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A4.

Joseph, J., Joseph, L., Devi, S. Kennedy, R. H., Efectul hiperhomocisteinemiei asupra structurii și funcției cardiace la șobolanii hipertensivi, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A4.

Guéant, J.L. și colab., Asocierea între homocisteină și tulburările neurodegenerative: dovezi experimentale și studii populaționale, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A6.

LeBoff, MS și colab., Homocisteină plasmatică și riscul de fractură de șold la femeile aflate în postmenopauză în Women’s Health Initiative, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A9.

Herrmann, M. și colab., Hiperhomocisteinemia: un factor osteoporotic major, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A10.