SG Aachen, hotărârea din - S 13 KR 9112 - openJur

Acuzațiile sunt respinse. Părțile implicate nu trebuie să se ramburseze reciproc pentru costuri.

Delict

Părțile se ceartă cu privire la rambursarea costurilor unei operații de reducere a sânilor (operație de reducere a sânilor) în valoare de 5.500,00 EUR.

Solicitantul, care sa născut în 0000, a avut macromastie până în aprilie 2011. În martie 2009 ea cântărea aproximativ 59 kg cu o înălțime de 1,64 m. Aceasta corespunde unui indice de masă corporală (IMC) de 21,9. De ani buni suferea de astm bronșic cronic. Purta un sutien E 85, uneori chiar și un F.

În aprilie 2009, reclamantul a solicitat pârâtului o operație de reducere a sânilor. Ea a prezentat un raport al medicului de la Clinica de chirurgie plastică din Spitalul Sf. Antonius din data de 23 martie 2009, în care au fost raportate informații de la reclamant despre probleme respiratorii, ale coloanei vertebrale și ale pielii. Mai mult, ea a depus un certificat al ginecologului său din 18 mai 2009 și un certificat al dermatologului din 17 iunie 2009; Aceasta înseamnă că nu au existat modificări ale pielii în zona sânilor. Reclamanta și-a justificat cererea cu dificultăți crescânde de respirație, pe care le-a atribuit severității sânilor.

Într-o opinie a Serviciului Medical al Asigurărilor de Sănătate (MDK) din 14 august 2009, care a fost inițiată de inculpat, Dr. N. a constatat hipertrofie moderată a sânului fără constatări anormale; Rezecția a 250-300 g pe parte nu ar duce la nicio modificare sau îmbunătățire relevantă a problemelor căilor respiratorii plângute. Expertul a recomandat o măsură de reabilitare într-o unitate pulmonologică în cadrul opțiunilor conservatoare epuizante pentru tratarea plângerii. cu antrenament și învățare a programelor de exerciții respiratorii vizate. Ea nu a aprobat operația de reducere a sânilor.

Pe baza acestui fapt, pârâtul a respins cererea reclamantei prin decizia din 19 august 2009.

La 31 august 2009, reclamantul a ridicat o obiecție. Ea a prezentat o declarație suplimentară din partea ginecologului său, care a declarat că tratamentul astmului bronșic pronunțat a fost îngreunat de presiunea exercitată de piept pe peretele toracic; presiunea suferinței cauzate de aceasta este considerabil crescută; cifoza toracică marcată este un alt factor care afectează puterea inspiratorie/expiratorie; o reducere semnificativă a greutății la ambii sâni ar ușura foarte mult solicitantul.

Pe baza acestui fapt, inculpatul a respins obiecția prin intermediul unui aviz de obiecție din data de 02.03.2010. A luat a.o. faceți referire și la hotărârea Curții Sociale Federale (BSG) din 19 octombrie 2004 (B 1 KR 9/04 R); În ceea ce privește cazul decis acolo, BSG a declarat că dimensiunea sânilor nu a cauzat nicio restricție funcțională și că constatările de pe coloana vertebrală urmau să fie eliminate prin fizioterapie; acest fapt poate fi aplicat comparativ cu problemele reclamantei în căile respiratorii. Întrucât reclamantul nu a introdus o acțiune, decizia din 19 august 2009 în versiunea avizului de obiecție din 2 martie 2010 a devenit definitivă.

La 14 martie 2011, solicitantul a semnat cu lectorul privat Dr. C. o „Declarație de asumare a costurilor pentru un serviciu individual de sănătate (IGEL)”, prin care a solicitat o operație ambulatorie de reducere a sânilor cu servicii hoteliere și s-a angajat să plătească costurile de 5.500,00 EUR pentru operație plus 300,00 EUR pentru serviciile hoteliere înainte de tratament numere. Ea a declarat în mod expres că era vorba de utilizarea unui serviciu de sănătate care nu era inclus în asistența medicală legală și că, prin urmare, trebuia să plătească costurile tratamentului în mod privat, în conformitate cu programul de taxe pentru medici (GOÄ). La 6 aprilie 2011, reclamantul a transferat 5.800,00 EUR către Dr. C. La 14 aprilie 2011, el a efectuat o intervenție chirurgicală ambulatorie de reducere a sânilor pe ambele părți ale reclamantului.

La 27 iunie 2011, reclamanta a solicitat o revizuire a deciziei din 2 martie 2010 cu privire la cererea sa de intervenție chirurgicală de reducere a sânilor. Datorită suferinței enorme, a aranjat operațiunea în aprilie pe cheltuiala ei. Raportul OP arată că au fost îndepărtate în total aproape 1,3 kg de țesut mamar. Greutatea sânului determinată în momentul investigației MDK și reducerea rezultată de 250 până la 300 g pe fiecare parte ar putea fi, prin urmare, doar o greșeală.

Prin decizia din 12 iulie 2011, inculpatul a refuzat să participe la costurile pentru reducerea sânului care au fost deja efectuate pe motiv că cererea de rambursare a fost deja examinată în detaliu și a fost luată o decizie; respingerea este definitivă.

Într-o scrisoare din 18 iulie 2011, reclamanta a indicat că a formulat o cerere de revizuire cu privire la faptul că, în opinia sa, decizia anterioară a fost luată pe baza unor fapte false. Ea a cerut inculpatului din nou să revizuiască această decizie.

Pârâtul a obținut apoi o declarație MDK (pe baza dosarelor). Dr. G. a declarat la 08.08.2011 că vizualizarea „sub 500 g fără indicație pentru o operațiune, peste 500 g o indicație de operație” nu a putut fi confirmată. Principalele criterii pentru reclamant sunt poziția incorectă a coloanei vertebrale, stresul emoțional pronunțat din cauza preocupărilor cu privire la progresia bolii pulmonare și afectarea respirației în astmul bronșic. Aceste tulburări de sănătate au trebuit tratate mai întâi, astfel încât a fost recomandată o măsură de reabilitare într-o instalație pulmonologică cu un program de antrenament corespunzător. Recomandarea expertului s-a bazat pe experiența că problemele de spate și respirație au o cauză multifactorială și că, în astfel de cazuri, nu ar trebui îndeplinită dorința de corectare a formei chirurgicale a sânului ca o ușurare rapidă. Raportul operațional a arătat că cei doi sâni au avut reduceri mai mari de greutate, care au fost peste 500 g; cu toate acestea, greutatea totală a sânilor nu are nicio valoare a bolii.

Pe baza acestui fapt, inculpatul a refuzat din nou să accepte costurile pentru reducerea sânilor care au fost deja efectuate.

La 25 august 2011, reclamantul a formulat întâmpinare. Ea s-a referit la o declarație a ginecologului său din 14 septembrie 2011, în care acesta a declarat că reducerea sânilor nu a fost o corecție a formei, ci o reducere a greutății. Eliberarea scheletului toracic cu 1262 g s-a dovedit ca retrospectivă o ușurare masivă în ceea ce privește problemele astmatice și ale spatelui. După obținerea unei alte declarații MDK de la Dr. A. din data de 7 noiembrie 2011, inculpatul a respins obiecția prin intermediul unui aviz de obiecție din data de 21 martie 2012. Revizuirea a arătat că operația la sân nu era necesară din punct de vedere medical. În plus, compania de asigurări de sănătate a fost informată numai după tratament; deoarece nu a avut nicio ocazie să se ocupe de tratament în timp util, nu a fost posibilă o rambursare a costurilor pentru serviciul obținut în afara sistemului de beneficii în natură.

Reclamantul a intentat un proces împotriva acesteia la 3 aprilie 2012. Ea a luat deja legătura cu inculpatul pe 24 aprilie 2009 cu privire la asumarea costurilor pentru operația de reducere a sânilor, a așteptat decizia sa și apoi a achiziționat serviciul ea însăși. Ea consideră că, pentru a se conforma procedurii de achiziție, nu a trebuit să depună o plângere împotriva notificării de obiecție din 02.03.2010 sau să depună cererea de revizuire înainte de operațiune; Pentru afirmarea legăturii cauzale dintre serviciul auto-procurat și respingere, prima respingere este suficientă. Declarația semnată de ea înainte de intervenție nu exclude cererea de rambursare. Respingerea a fost făcută pe nedrept în acel moment; În acel moment, MDK a presupus o greutate de rezecție de 250 până la 300 g pe fiecare parte și a spus că acest lucru nu va duce la nicio modificare sau îmbunătățire relevantă a problemelor respiratorii. De fapt, greutatea rezecției a fost acum semnificativ mai mare și problema căilor respiratorii a fost clar îmbunătățită.

A solicitat reclamantul,

inculpatul cu anularea avizelor din 12.07. și 16.08.2011 în versiunea avizului de obiecție din 21.03.2012 precum și avizul din 19.08.2009 în versiunea avizului de obiecție din 02.03.2010 pentru a-i rambursa 5.500,00 EUR.

A cerut inculpatul,

respinge reclamația.

Rămâne cu avizul juridic reprezentat în hotărârile atacate.

Pentru detalii suplimentare despre starea de fapt și despre litigiu, se face trimitere la conținutul declarațiilor scrise schimbate între părți și la celălalt conținut al dosarelor instanței, precum și la dosarele administrative ale pârâtului referitoare la reclamant care au făcut obiectul ședinței orale.

motive

Acțiunea este admisibilă, dar nu este bine întemeiată.

Reclamantul nu este afectat negativ de deciziile atacate în sensul secțiunii 54 (2) din Legea privind instanța socială (SGG), deoarece acestea nu sunt ilegale. Pârâtul nu a retras pe bună dreptate actul administrativ final din 19 august 2009 în versiunea avizului de obiecție din data de 02.02.2010, prin care respinsese cererea reclamantei pentru o operație de reducere a sânilor, întrucât această decizie finală nu era ilegală. Reclamantul nu are dreptul la rambursarea costurilor pe care le-a suportat ca urmare a serviciului medical privat auto-procurat al operației ambulatorii de reducere a sânilor.

Cu toate acestea, constatările ortopedice și dificultățile de respirație ar putea avea o valoare a bolii. În măsura în care raportul Clinicii de chirurgie plastică a Spitalului Sf. Antoniu din 23 martie 2009 a raportat, de asemenea, informații de la reclamant că există o iritație semnificativă și o tendință de inflamație în zona faldului submamar de pe ambele părți, certificatele ginecologului din 18 aprilie. 2009 și dermatologul din 17 iunie 2009 că nu au existat modificări ale pielii în zona sânilor. Chiar dacă z. B. în lunile mai calde a existat și există o tendință de inflamație în pliurile mamare, acestea fiind supuse tratamentului dermatologic conservator. Evident, nu a existat nicio indicație pentru operația de reducere a sânilor din cauza bolilor dermatologice în cazul reclamantului.

Nici plângerile coloanei vertebrale nu au constituit o indicație pentru operația de reducere a sânilor. O conexiune între dimensiunea sânului și afecțiunile coloanei vertebrale nu a fost dovedită științific (a se vedea mai sus: LSG Baden-Württemberg, hotărârea din 18 octombrie 2002 - L 4 KR 4692/01). MDK a subliniat, de asemenea, în avizul său din 9 octombrie 2009, referindu-se la numeroase publicații, că greutățile de rezecție sub 500 g nu au avut niciun efect asupra aparatului de reținere; În studiile scandinave, efectele asupra staticii coloanei vertebrale au fost găsite numai cu greutăți de rezecție peste 700 g. În afară de faptul că greutatea efectivă de rezecție în cazul solicitantului a fost sub valoarea de 700 g pe parte, valoarea limită de 700 g greutate de rezecție pe sân nu este un indicator al unei relații cauzale între tulburările de sănătate ortopedice și dimensiunea sânilor. Din literatura medicală nu se cunoaște nicio lucrare care să demonstreze relația cauzală dintre mărimea glandelor mamare și apariția problemelor coloanei vertebrale. De altfel, plângerile coloanei vertebrale sunt accesibile în mod regulat pentru fizioterapie, dar nu justifică intervenția chirurgicală de reducere a sânilor (vezi BSG, hotărârea din 19 octombrie 2004 - B 1 KR 9/04 R).

Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.