Când începeți, cum să combinați?

Pentru diabeticii de tip 2 care caută o boală mai lungă și diferite comorbidități, terapia cu insulină este metoda la alegere - chiar dacă există multe opțiuni noi, interesante de terapie pentru diabetul de tip 2 astăzi. Cel mai bun mod de a începe este cu terapia bazală cu insulină. În cursul următor, aceasta poate fi suplimentată cu insulină prandială sau extinsă cu agenți antidiabetici orali sau agoniști ai receptorilor GLP-1. Avantajele unor astfel de terapii combinate sunt evidente: pacientul are un risc mai mic de hipoglicemie, nu trebuie să-și verifice zahărul din sânge la fel de des și nu se îngrașă.

Valorile de repaus alimentar de 7 - 9 mmol/l (125 - 160 mg/dl) sunt considerabil peste intervalul țintă, astfel încât tratamentul este completat de o administrare de insulină bazală. După șase luni, pacientul injectează zilnic 22 UI de insulină. Zaharul din sânge în post se îmbunătățește și este de 5 - 6 mmol/l (90 - 110 mg/dl). HbA1c a scăzut, de asemenea, la 6,4% (46 mmol/mol).

După alți patru ani, metabolismul se deteriorează din nou. Doza de insulină este crescută la 48 UI în decurs de un an, ocazional apare acum hipoglicemie ușoară. Valorile postului de 7 - 8 mmol/l (125 - 145 mg/dl) sunt încă prea mari. Chiar și la două ore postprandial, glicemia crește la peste 11 mmol/l (200 mg/dl). HbA1c este de 7,5%.

Între timp, pacientul a crescut opt kilograme (IMC 30,5 kg/m2) și este acum tratat într-o practică diabetologică. Acolo primește un alt curs de formare și terapie suplimentară cu un agonist al receptorului GLP-1. Doza sa de insulină este redusă treptat la 26 UI. După șase luni, nivelul zahărului din sânge și HbA1c sunt din nou în intervalul țintă, iar hipoglicemia nu a apărut de trei luni. Iar pacientul diabetic a slăbit două kilograme.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, există doar câteva situații care necesită începerea rapidă și imediată a terapiei cu insulină (intensificată): aceasta include tratamentul femeilor însărcinate cu diabet zaharat de tip 2 și a femeilor cu diabet gestațional care trebuie doar să-și schimbe dieta nu realizează un control metabolic optim. Operațiile, infecțiile, bolile concomitente și medicația acestora (de exemplu, cu corticosteroizi) pot face, de asemenea, necesară terapia cu insulină temporară. Pacienții sunt tratați de obicei în cabinetul principal sau în clinică.

În diabetul de tip 2, terapia cu insulină este de obicei indicată numai după o perioadă lungă de boală și după ce farmacoterapia primară a eșuat (predominant cu metformină). Până în prezent, din păcate, nu există dovezi dacă terapia cu insulină timpurie este superioară unei combinații duble sau triple orale. Posibila recuperare a funcției celulelor beta și lipsa contraindicațiilor absolute vorbesc în favoarea terapiei cu insulină timpurie. Riscul de hipoglicemie, creșterea frecventă în greutate și restricțiile de stil de viață sunt contraargumente. Atunci când alegeți o terapie, stadiul bolii (Fig. 1) și situația individuală a pacientului trebuie, prin urmare, să fie întotdeauna luate în considerare (Tabelul 1).

Antrenamentul este o necesitate!

Fiecare terapie pentru diabet se bazează pe o pregătire adecvată. Deși există o varietate de programe de formare disponibile astăzi, nu toate sunt facturabile în cadrul contractelor DMP (Disease Management Program). Practica de formare în educația diabetului zaharat trebuie să fie, de asemenea, de rutină pentru a oferi pacientului siguranța necesară în tratarea bolii sale.

O altă condiție prealabilă pentru o decizie terapeutică bine fundamentată cu insulina este ca pacientul să își poată controla singur glicemia. Profilurile zilnice trebuie măsurate în trei până la patru zile consecutive (dimineața pe stomacul gol și preprandial înainte de mesele principale, două ore postprandial și înainte de culcare).

Dacă pacientul va începe apoi terapia cu insulină, trebuie găsită forma adecvată de terapie pentru el. Opțiunile pentru posibile regimuri de terapie sunt diverse (Tabelul 2), acest lucru se aplică și insulinelor actuale (Tabelul 3, Fig. 3).

Fiți conștienți de riscul de hipoglicemie

Terapia convențională (CT) cu insulină mixtă ar trebui - chiar dacă liniile directoare recomandă acest lucru în unele cazuri - numai în cazuri excepționale ar trebui să fie începutul tratamentului cu insulină. Riscul de hipoglicemie este pur și simplu mai mare în cazul insulinelor mixte. Terapia suplimentară cu insulină (SIT) este o posibilă opțiune pentru pacienții care au o creștere semnificativă a glicemiei postprandiale și doar valori ușor crescute de post. Alternativ, pot fi utilizați și agoniști ai receptorului GLP-1. Pentru majoritatea diabeticilor de tip 2, cu toate acestea, valori de post prea mari sunt principala problemă. Pentru acest grup de pacienți, se recomandă tratamentul cu un analog de insulină bazală cu acțiune îndelungată (insulină detemir sau insulină glargină), în timp ce se continuă medicația orală anterioară (de obicei metformină).

Marele avantaj al acestei strategii de terapie: este ușor de utilizat și riscul de hipoglicemie este scăzut. Prin urmare, această formă de terapie este, de asemenea, foarte potrivită pentru stabilirea practicii medicilor generaliști. Începe cu administrarea a 10 UI zilnic, timpul potrivit este înainte de culcare. Pentru pacienții care au nevoie de ajutor cu administrarea insulinei, insulina glargină este avantajoasă deoarece poate fi administrată la un alt moment al zilei. Doza de insulină este ajustată treptat pe baza zahărului din sânge în repaus alimentar. Această titrare a dozei poate fi efectuată de obicei de către pacient însuși, urmând instrucțiunile. Pentru aceasta, ar trebui să îi oferiți o schemă ușor de înțeles (Figura 2). În faza de titrare, efortul pentru pacient și practică poate fi redus semnificativ dacă vizitele la cabinet (la fiecare patru până la șase săptămâni) sunt completate de consultații telefonice.

Intensificarea terapiei cu insulină și asocierea cu OAD

Dacă nu se realizează un control metabolic bun cu terapia orală bazală asistată (BOT), terapia trebuie extinsă. Acest lucru se poate face prin dozele suplimentare de insulină prandială - cu scopul de a intensifica terapia cu insulină. În majoritatea cazurilor, această setare care necesită mult timp, care necesită recalificare, este sarcina practicii principale. Acolo se poate clarifica, de asemenea, dacă sunt posibile alte terapii combinate. În plus față de metformină, sunt disponibili ca potențiali parteneri inhibitori SGLT-2, acarboză și pioglitazonă, precum și agoniști ai receptorilor GLP-1.

O combinație de insulină cu sulfoniluree trebuie evitată din cauza riscului de hipoglicemie și a mortalității cardiovasculare crescute. În Germania de azi, pioglitazona poate fi prescrisă numai în cazuri excepționale justificate. Acarboză este, de asemenea, utilizată rar din cauza efectelor secundare gastrointestinale frecvente și a scăderii destul de moderate a zahărului din sânge, cu costuri mari ale terapiei zilnice. Inhibitorii SGLT-2 sunt potriviți ca parteneri combinați de insulină pentru pacienții selectați.

Studiul EMPA-REG OUTCOME anul trecut a demonstrat o reducere semnificativă a mortalității cardiovasculare prin empagliflozin. Prin urmare, tratamentul cu empagliflozin trebuie luat în considerare în plus față de terapia existentă, în special la pacienții cu risc crescut cu diabet pe termen lung și boli cardiovasculare preexistente.

Agoniști ai insulinei și ai receptorilor GLP-1

Combinația terapiei cu insulină bazală cu agoniști ai receptorilor GLP-1 este o opțiune fiziopatologică sensibilă pentru îmbunătățirea situației metabolice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Fără a crește riscul de hipoglicemie, HbA1c poate fi scăzut și de multe ori poate fi realizată și pierderea în greutate. Exenatida cu acțiune scurtă se administrează împreună cu cele două mese bogate în carbohidrați și este deosebit de eficientă pentru vârfurile foarte ridicate de zahăr din sânge postprandial. Dintre preparatele cu acțiune îndelungată, liraglutidă (1 x doză zilnică), dulaglutidă (1 x săptămânal) și albiglutidă (de asemenea 1 doză săptămânală), care este rar utilizată în Germania, sunt aprobate pentru asociere cu o insulină bazală. Indicația combinației posibile a terapiei cu insulină intensificată cu un agonist al receptorului GLP-1 trebuie rezervată practicii de specialitate.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (15) paginile 44-49