Terapia endovasculară a trombozei iliofemorale: eficientă, sigură și în conformitate cu liniile directoare dacă indicațiile sunt corecte

Lichtenberg, Michael; Graaf, Rick de; Jalaie, Houman; Kolvenbach, Ralf; Geier, Bruno; Hach-Wunderle, Viola

În articolul „Terenul de joc al intervenționaliștilor și al companiilor de dispozitive medicale” (numărul 48/2015), terapia endovasculară a trombozei iliofemorale este descrisă ca o încercare individuală de tratament - fără dovezi ale unui beneficiu pe termen lung. Autorii acestui articol contrazic acest punct de vedere.

Terapia endovasculară a trombozei iliofemorale "nu este în interesul pacientului", conform concluziei dintr-un articol de Krцger și colab. (1). Suntem de părere că o respingere generală a terapiei de îndepărtare a trombului poate duce la un tratament eficient și sigur, cu scopul de a preveni/reduce sindromul post-trombotic (PTS) de la reținerea pacienților potriviți.

Există un consens larg, bazat pe un nivel suficient de dovezi, că, în cazul terapiei pur conservatoare a trombozei iliofemorale cu anticoagulare și compresie, simptomele PTS pot apărea într-un procent ridicat de 23% până la 60% în decurs de doi ani (2-7). Recanalizarea fluxului venos, care este adesea inadecvat în cadrul terapiei conservatoare, duce la o obstrucție persistentă, relevantă din punct de vedere hemodinamic, cu insuficiență secundară a valvei a venelor conducătoare și, mai târziu, a venelor safene ale extremității inferioare afectate. Simptomele clinice variază de la claudicația venoasă la ulcerația venoasă.

Presupunerea generală că o terapie de compresie adaptată și implementată în mod consecvent ar putea opri în mod fundamental procesul de boală al unui STP a fost recent respinsă într-un studiu randomizat (8). Acest lucru a dus, de asemenea, la faptul că terapia de compresie pentru TVP acută nu mai este listată ca recomandare de tratament de rutină în cele mai recente linii directoare ACCP (2016) (9). Deci, este logic să se stabilească măsuri cauzale pentru eliminarea trombului care să contracareze deteriorarea valvei și, astfel, PTS.

În ultimii zece ani, în special, terapia de liză locoregională (CDT = tromboliza dirijată prin cateter) și trombectomia farmacomecanică au creat un nivel larg și suficient de dovezi prin intermediul a nenumărate rapoarte de caz, studii de registru unic și multicentric, studii controlate randomizate și meta-analize pentru a include aceste proceduri în ghiduri al Societății Americane de Chirurgie Vasculară (10), liniile directoare germane S2k privind tromboembolismul venos sub conducerea Societății germane de angiologie (DGA) (11) și liniile directoare americane ACCP (2016) (9).

Liniile directoare vin în mod constant la afirmația că o măsură precoce de eliminare a trombului în tromboza iliofemorală poate reduce incidența PTS în frecvența și severitatea acesteia dacă sunt îndeplinite anumite cerințe. Acestea includ:

Utilizare la pacienți tineri și mobili cu simptome 1 an și cu risc scăzut de sângerare.
Terapia trebuie rezervată centrelor specializate cu suficientă experiență în aceste tehnici. Autorii acestui comentariu sunt de acord în mod expres cu acest lucru.

Krцger și colab. în articolul lor critică, în special, rata ridicată a sângerărilor, cu un beneficiu clinic în același timp redus în ceea ce privește creșterea calității vieții atunci când se compară terapia cu liza locală susținută de cateter cu terapia conservatoare. Această afirmație este justificată cu rezultatele studiului CaVent (12). Trebuie remarcat faptul că studiul este în mod clar defectuos. Doar aproximativ jumătate dintre pacienții tratați endovascular au avut de fapt o tromboză cu afectare a venei pelvine și aceasta este doar o indicație pentru terapia susținută de cateter. Astfel, complicațiile neobișnuit de mari de sângerare la 22 din 90 dintre pacienții tratați endovascular trebuie examinate critic.

Date de complicare

În alte studii prospective, s-a raportat o rată de sângerare comparativ semnificativ mai mică cu terapia cu cateter susținut. În studiul prospectiv al registrului venos (13), s-au produs complicații hemoragice la 28 din cei 287 de pacienți (unsprezece la sută) sub tratament locoregional cu urokinază, care au fost gestionabili (inclusiv șapte hemoragii retroperitoneale (2,4 la sută) și 21 de hemoragii la locul puncției venoase ); o embolie a arterei pulmonare periintervenționale a apărut la șapte pacienți (2,4%).

În studiul prospectiv pe termen lung realizat de Bжkgaard și colab. (14), 103 pacienți cu tromboză iliofemorală și terapie CDT au fost urmăriți timp de opt ani. Sub aceasta a existat o singură sângerare majoră (Dr. med. Dipl. Oec. Med. Michael Lichtenberg
Clinica de angiologie, Clinica Arnsberg

Dr. Dr. Rick de Graaf, dr
Departamentul de radiologie, Maastricht
Centrul Medical Universitar, Maastricht

Dr. med. Houman Jalaie
Clinica de Chirurgie Vasculară, Spitalul Universitar
de la RWTH Aachen, Aachen

Prof. Dr. med. Ralf Kolvenbach
Clinica de chirurgie vasculară și endovasculară
Terapie, Spitalul Augusta, Düsseldorf

Prof. Dr. med. Bruno Geier
Clinica chirurgicală III, Fundația spitalului
Bethanien pentru județul Moers, Moers

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Spitalul Nord-Vest, Secția Angiologie, Frankfurt a. M.