Terapia pentru hipertensiune: este necesară o regândire

Blaeser-Kiel, Gabriele

O mare parte din pacienți încă nu ating valorile țintă dorite. Șansele de succes cresc odată cu utilizarea primară a unui inhibitor al sistemului renină-angiotensină - posibil în regimuri combinate.

Oricine se aștepta la noi date senzaționale din „Sesiunile științifice ale Asociației Americane a Inimii” din acest an va fi lăsat cu siguranță dezamăgit din New Orleans. Pe de altă parte, cei din cei peste 22.000 de cardiologi din întreaga lume care au fost cei mai interesați de implementarea datelor studiului în practica clinică de zi cu zi, consolidarea tendințelor inovatoare ale terapiei și schimbul de experiențe au fost bine adaptate.

Există încă o nevoie de optimizare în tratamentul hipertensiunii. „În ciuda tratamentului, tensiunea arterială depășește în medie intervalul țintă în fiecare secundă până la al treilea pacient”, a citat prof. Dr. med. Joel Neutel (Irvine/SUA) rezultatul unui sondaj la nivel mondial (1). Pentru el, unul dintre principalele motive pentru această situație nesatisfăcătoare este „inerția clinică”, care a fost înregistrată de peste 80% dintre colegii săi de peste Atlantic în studii ample.

Dacă „inactivitatea terapeutică” - probabil cea mai adecvată traducere - ar putea fi depășită doar în jumătate din cazuri (prin creșterea dozei, schimbarea medicamentului sau combinarea a două principii active), ar exista șansa creșterii numărului de pacienți tratați cu succes într-un an Pentru a crește pacienții cu aproape 50%, conform extrapolării unui grup de lucru de la Universitatea din Charleston, pe baza datelor de tratament a mai mult de 7.200 de pacienți hipertensivi (2).
Terapia combinată timpurie capătă importanță
Ca o ieșire din această nenorocire, Neutel oferă un concept în două etape. El este convins că a fost atins un punct în care fiecărui pacient hipertensiv i se va prescrie un inhibitor al sistemului reninei angiotensinei (RAS), cu excepția cazului în care există contraindicații. Pe lângă considerațiile fiziopatologice, acest lucru este susținut de mulți ani de experiență clinică cu profilul avantajos risc-beneficiu al inhibitorilor ECA și antagoniștilor AT1, precum și de dovezile științifice ridicate ale unei reduceri semnificative a morbidității și mortalității cardiovasculare.

Monoterapia RAS nereușită (tensiunea arterială care nu se încadrează în limitele țintă conform instrucțiunilor individuale) este semnalul pentru combinarea neutrelor. Partenerul său la alegere este un diuretic, cum ar fi hidroclorotiazida sau un blocant al canalelor de calciu, cum ar fi amlodipina. De regulă, pacientul beneficiază de două ori, deoarece sinergia principiilor active nu se reflectă doar într-o eficacitate antihipertensivă mai puternică, ci și - prin compensarea reciprocă a efectelor secundare - se poate aștepta o îmbunătățire a tolerabilității.

În ceea ce privește terapia combinată, societățile europene de specialitate sunt cu un pas înaintea americanei. În timp ce „Comitetul național mixt” din SUA încă discută despre importanța combinațiilor de medicamente antihipertensive în „Raportul JCN-VIII” care este în curs de elaborare, Societățile Europene de Cardiologie (ESC) și Hipertensiunea (ESH) recomandă deja o doză timpurie - în locul unei doze maxime monoterapie - adăugarea unei a doua substanțe. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții hipertensivi cu diabet zaharat manifest sau latent.

Societatea germană de hipertensiune/Liga germană de înaltă presiune merge cu un pas mai departe în orientările sale, actualizate în 2008, și susține chiar o terapie combinată primară pentru pacienții cu risc cardiovascular crescut, în special cu valori care se abat în mod semnificativ de la tensiunea arterială țintă.

Se poate presupune că fiecare a patra până la a cincea persoană cu hipertensiune arterială este, de asemenea, diabetică - și numărul crește. În plus, există un număr necunoscut de pacienți cu predispoziție la diabet (rezistență la insulină și intoleranță la glucoză). Acest fapt ar trebui cu siguranță luat în considerare atunci când se ia în considerare alegerea medicamentului antihipertensiv. Blocanții AT1 și inhibitorii ECA sunt considerați utili deoarece sunt mai puțin asociați cu manifestarea diabetului de tip II decât alte substanțe, așa cum a fost confirmat recent într-o mare meta-analiză a 22 de studii cu aproape 150.000 de pacienți hipertensivi (3).

De departe, cel mai popular partener de combinație pentru un blocant RAS este hidroclorotiazida (HCT). Potrivit Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Tschцpe (Berlin) nu se pronunță împotriva multor pacienți. Situația este diferită la diabetici sau pre-diabetici, pentru acești pacienți diureticul nu este o opțiune bună din cauza proprietăților sale dismetabolice. Mai bine, deoarece este neutru din punct de vedere metabolic, utilizați un blocant al canalelor de calciu.

Compararea a două combinații fixe
Că o astfel de abordare „dă roade” prognostic pentru cei afectați poate fi dedusă din datele ACCOMPLISH (Evitarea evenimentelor cardiovasculare în terapia combinată la pacienții care trăiesc cu hipertensiune sistolică) (4). Pentru prima dată, două combinații fixe - blocant RAS plus blocant canal de calciu (benazepril/amlodipină) versus blocant RAS plus diuretic (benazepril/HCT) au fost comparate la o populație hipertensivă. Pentru aceasta, urmau să fie examinați 11 506 de pacienți cu un risc inițial ridicat: o complicație/intervenție cardiovasculară sau un istoric de accident vascular cerebral au avut 46 sau 13%, diabetul de tip II 60% și obezitatea 50%.

Ancheta a fost încheiată prematur din motive etice, deoarece după o durată medie de 3,8 ani (cu scăderea comparabilă a tensiunii arteriale) în ceea ce privește morbiditatea/mortalitatea cardiovasculară, a existat un avantaj semnificativ pentru terapia fără diuretice (p = 0,0002).

Pentru diabetici un blocant aditiv al canalelor de calciu
„REALIZA” înseamnă pentru Tschppe un impuls de regândire a terapiei cu hipertensiune. În cazul scăderii insuficiente a tensiunii arteriale cu monoterapia unui blocant RAS, inhibitorul ECA sau antagonistul AT1 nu trebuie combinat cu HTC - așa cum s-a întâmplat adesea până acum -, dar ar trebui examinat mai atent. La pacienții hipertensivi cu diabet zaharat manifest sau cu un risc crescut de diabet zaharat (antecedente familiale, obezitate sau dislipidemie), combinația cu un blocant al canalelor de calciu este alegerea mai bună.

Gama de blocante RAS a fost extinsă pentru a include o variantă în toamna anului 2007. Ca inhibitor direct al reninei, aliskirenul intervine în sistemul renină-angiotensină mult mai devreme decât inhibitorii ECA și antagoniștii AT1 - într-o anumită măsură la origine. Cu programul de studiu „ASPIRE-HIGHER”, Aliskiren este în prezent testat pentru importanța sa în gestionarea hipertensiunii la mai mult de 35.000 de pacienți.

Rezultatele studiului AGELESS (Aliskiren pentru scăderea geriatrică a hipertensiunii sistolice) aparținând acestui program au fost prezentate pentru prima dată în New Orleans. Grupul țintă ales a fost o populație care fusese dezbătută multă vreme dacă scăderea tensiunii arteriale avea de fapt sens - vechii pacienți hipertensivi. Dr. Daniel Duprez (Minneapolis/SUA) nu mai este justificat astăzi. Ca dovadă, el a citat datele unei meta-analize actuale a 31 de studii cu mai mult de 94.000 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani (5) și rezultatele studiului HYVET finalizat recent (hipertensiune în studiul foarte vârstnic) (6).

Pacienții recrutați pentru „AGELESS” aveau în medie 72 de ani, cu o tensiune arterială medie de 157/86 mmHg. Aliskiren (n = 457) a fost comparat cu ramipril (n = 444), care este considerat cel mai puternic inhibitor al ECA, într-un mod randomizat dublu-orb. Pentru a scădea tensiunea arterială la intervalul țintă sub 140/90 mmHg, doza medicamentului de studiu ar putea fi dublată după patru săptămâni și începând cu a douăsprezecea săptămână ar putea fi combinată cu HCT și apoi cu amlodipină la intervale specificate.

La sfârșitul fazei de monoterapie, aliskiren a redus tensiunea arterială sistolică și diastolică semnificativ mai mult decât ramiprilul (p = 0,0241 și, respectiv, p = 0,0037). În toate perioadele de control (după săptămâna a XII-a, a 22-a și a 36-a) proporția de respondenți (ținta de tensiune arterială atinsă) în brațul aliskiren a fost semnificativ mai mare decât în grupul ramipril și o combinație cu diureticul a fost semnificativ mai puțin frecventă (p = 0, 0048) și blocantul canalelor de calciu (p = 0,0481). Nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește tolerabilitatea - cu excepția tusei, care a fost de aproximativ trei ori mai frecventă în brațul inhibitor al ECA decât în grupul inhibitor al reninei (13 până la patru procente).
Gabriele Blaeser-Kiel

Sesiuni științifice ale American Heart Association 2008 în perioada 8-12 noiembrie 2008 în New Orleans/SUA (prelegeri la congres și la simpozionul satelit/conferința de presă a Novartis AG)