Terapia tulburărilor metabolismului lipidic

Parhofer KG: Tratamentul tulburărilor metabolismului lipidelor

Parhofer, Klaus G.

Fundal: Tulburările de metabolism al grăsimilor sunt foarte frecvente. Acestea joacă un rol important în procesul de ateroscleroză și pot fi tratate eficient. În plus față de modificările stilului de viață, intervențiile medicamentoase sunt în prim plan.

Metodă: A fost efectuată o căutare selectivă a literaturii.

Rezultate: Tulburările metabolismului lipidic sunt clasificate ca hipercolesterolemie LDL, hipertrigliceridemie, hiperlipoproteinemie mixtă sau depresie colesterol HDL. În plus, lipoproteina (a) poate fi crescută în combinație cu alte tulburări metabolice lipidice sau izolat. Conform recomandărilor europene, o valoare țintă a colesterolului LDL ar trebui definită în funcție de riscul cardiovascular global. Dacă riscul este foarte mare, de exemplu, dacă este dovedită ateroscleroza, ar trebui redusă o valoare a colesterolului LDL de 50%, dar studiile finale sunt încă în așteptare. În prezent, utilizarea ar trebui să fie limitată la cazurile selectate. În timp ce fibratele și acizii grași omega-3 au putut preveni evenimentele cardiovasculare în studiile de monoterapie, nu a existat niciun beneficiu suplimentar în combinație cu statine. Cu toate acestea, aceste studii au arătat un proiect de studiu inadecvat, astfel încât o evaluare finală a combinațiilor la pacienții cu tulburări mixte ale metabolismului lipidic sau hipertrigliceridemie este încă în așteptare.

Concluzie: Există o relație de cauzalitate între hipercolesterolemie și riscul de evenimente vasculare și cardiovasculare. Scăderea colesterolului LDL scade rata evenimentelor cardiovasculare.

Legătura strânsă dintre hipercolesterolemie și ateroscleroză este cunoscută de la studiile Anitschkow din 1913 (1). Dar, mai presus de toate evoluțiile din ultimii 20 de ani au fost cele care au arătat potențialul terapeutic al acestor cunoștințe (2). Deși primele studii de succes privind scăderea lipidelor au fost efectuate în urmă cu 50 de ani, descoperirea a venit în 1994 cu studiul 4S, primul studiu cu statine mari (3). Scăderea colesterolului LDL cu statine este o abordare foarte puternică pentru prevenirea primară și secundară a bolilor cardiovasculare (4). Terapia cu statine este acum un medicament standard pentru toate formele de ateroscleroză și, dacă există factori de risc corespunzători, este de asemenea utilizat în prevenirea primară (5). Deși situația generală a datelor este foarte convingătoare, trebuie întotdeauna să se decidă din nou dacă o persoană va beneficia de scăderea lipidelor și ce abordări terapeutice ar trebui utilizate. Prezentul articol este destinat să ofere asistență pentru a răspunde la aceste întrebări și, astfel, să contribuie la evitarea sub, excesului și a alimentării incorecte în zona de scădere a lipidelor.

Hipercolesterolemia familială ca boală model

Până în prezent, hipercolesterolemia familială, care se caracterizează prin apariția unei boli coronariene premature pronunțate (CHD) și valori foarte ridicate ale colesterolului LDL, este cea mai solidă și convingătoare dovadă a relației strânse, cauzale, între o creștere a colesterolului LDL și o Ateroscleroza (6). Cu toate acestea, multe studii din ultimii ani au arătat că hipercolesterolemia familială este doar forma extremă și că legătura dintre colesterolul LDL și ateroscleroză se extinde pe întregul spectru, de la valori determinate genetic foarte scăzute la valori extrem de ridicate (7).

De la genetică la intervenție

Cu toate acestea, studiul IMPROVE-IT ridică, de asemenea, noi întrebări: Nu este clar de ce nici mortalitatea cardiovasculară și nici mortalitatea generală nu au fost chiar influențate rudimentar. De asemenea, se remarcă faptul că beneficiul a fost practic exclusiv demonstrabil la diabetici.

Pe scurt, pe baza datelor disponibile astăzi, se poate presupune că o scădere a colesterolului LDL duce la o rată redusă a evenimentelor cardiovasculare. Întrebarea dacă acest lucru se aplică în general tuturor măsurilor de scădere a colesterolului LDL rămâne deschisă, dar este probabil (cel puțin pentru abordările care conduc la o eliminare accelerată a colesterolului LDL din plasmă).

Modificări ale concentrației altor lipide

În timp ce datele privind colesterolul LDL sunt clare, potența aterogenă a altor modificări ale lipidelor este mai dificil de evaluat. Deoarece hipertrigliceridemia este aproape întotdeauna asociată cu scăderea colesterolului HDL, nu este mult timp neclar dacă hipertrigliceridemia sau colesterolul HDL scăzut este responsabil pentru creșterea riscului cardiovascular. Acum se știe că lipoproteinele bogate în trigliceride provoacă risc cardiovascular (11-14). Nivelurile de colesterol HDL sunt buni markeri de risc, dar nu sunt o țintă pentru tratament (15). Un alt factor lipidologic cauzal legat de ateroscleroză este lipoproteina (a) (16). Este o particulă LDL care conține apoproteină (a) ca proteină suplimentară. Funcția și metabolismul acestei lipoproteine sunt încă necunoscute (16, 17).

Discutarea valorilor țintă orientative

În prezent are loc o discuție intensivă cu privire la modul în care dovezile găsite pot fi convertite în recomandări concrete de acțiune. Societățile naționale și internaționale sunt de acord că

trebuie să se concentreze asupra pacienților cu risc crescut cu ateroscleroză dovedită sau cu factori de risc multipli
Măsurile de modificare a stilului de viață sunt de o mare importanță
În contextul terapiei medicamentoase, scăderea colesterolului LDL pe bază de statine este de o importanță capitală.

dacă trebuie atinse anumite valori țintă sau trebuie recomandată o anumită doză de statină
ce rol joacă alți agenți de scădere a lipidelor (non-statine) în scăderea colesterolului LDL, dar și în tratamentul altor tulburări ale metabolismului lipidelor
cum și dacă hipertrigliceridemia trebuie tratată cu medicamente.