Terapie medicamentoasă DocMedicus Lexicon de sănătate

Recomandările de terapie depind, printre altele, de mărimea hemoragiei intracerebrale și de aspectul clinic al pacientului:

Măsuri pentru sângerări intracerebrale mici:
- Tratamentul unității AVC (vezi sub „Terapie suplimentară”)
- Controlul tensiunii arteriale
- Evitarea progresiei hematomului (progresia sângerării; sinonime: creșterea hematomului; expansiunea hematomului)
Măsuri în generalhemoragie intracerebrală:
- Managementul căilor respiratorii (vezi sub „Terapie suplimentară”)
- în hidrocefalia ocluzivă acută (hidrocefalie ocluză; expansiunea patologică/bolnavă a spațiilor lichide umplute cu lichior (ventriculii cerebrali) ale creierului): instalarea unui drenaj ventricular extern (EVD)
- Compensarea coagulării
- dacă este necesar evacuarea hematomului (îndepărtarea hematomului)
- strategii de scădere a presiunii cerebrale

Evitarea progresiei hematomului prin scăderea tensiunii arteriale și a procedurilor hemostatice

În aproximativ 30% din cazuri există o progresie a hematomului, care este asociată cu o deteriorare a stării clinice a pacientului și o șansă mai mică de supraviețuire. Motivul pentru aceasta poate fi lipsa auto-tamponării [3]. Mai mult, poate duce la sângerări individuale, care sunt favorizate de tensiunea arterială necontrolată sau de o diateză afectată de coagulare (tendință crescută de sângerare) [12].

În terapie acută tensiunea arterială sistolică trebuie redusă la sub 140 mmHg. Acest lucru reduce progresia sângerării și riscul de sângerare - șansele de supraviețuire cresc [13, 14, 15].
Notă: O rată a tensiunii arteriale sistolice a ischemiei cerebrale acute (tulburări circulatorii ale creierului cu moartea amenințată a celulelor nervoase) în afara localizării ICB [24].

Rabdator cu sângerări intracerebrale și valori sistolice ≥ 220 mmHg: Conform unei analize post-hoc a studiului ATACH-II, terapia intensivă (țintă 110-139 mmHg) a dus la deteriorarea neurologică de două ori mai des în decurs de 24 de ore comparativ cu terapia standard (140-179 mmHg). Mai mult, tulburările funcției renale au fost de trei ori mai frecvente [26].

Prin scăderea cu succes a tensiunii arteriale în primele patru ore, riscul de progresie a sângerării poate fi redus, în special în timpul terapiei cu anticoagulante/anticoagulante orale directe (DOAC; sinonim: noi anticoagulante orale (NOAC)) [1].

Proceduri hemostatice (măsuri de oprire a sângerării)

Scopul este de a normaliza coagularea sângelui cât mai rapid și complet posibil.

Evacuarea hematomului (îndepărtarea hematomului)

(vezi sub „Terapia operativă”)

Recomandări de terapie pentru complicații:

Edem sau terapie de scădere a presiunii cerebrale (edem peri-hemoragic)

Sângerările majore vor duce în majoritatea cazurilor la o creștere a presiunii intracraniene (ICP). În plus, edemul peri-hemoragic (perifocal) se dezvoltă adesea în timp, ceea ce crește și ICP. Edemul atinge maximum după aproximativ 10-14 zile [20].
Osmodiuretice sunt utilizate inițial terapeutic [3]. Dacă acest lucru nu controlează presiunea intracraniană sau dacă edemul continuă, normotermia poate fi însoțită de hipotermie endovasculară (34-35 °) timp de 72 de ore [6].

Sângerări intraventriculare (IVB) - debutul sângerării în sistemul ventricular

În până la 40% din hemoragiile intracerebrale, hemoragia pătrunde în sistemul ventricular (sistemul cavității din creier), care este un factor de risc independent [7, 22]. Comparativ cu hemoragia intracerebrală fără invazie ventriculară, rata mortalității este de două până la trei ori mai mare [7]. Deseori există, de asemenea, un hidrocefalie ocluzivă (hidrocefalie ocluză; mărirea patologică/patologică a spațiilor lichide umplute cu lichior (ventriculii cerebrali) ale creierului), care necesită instalarea unui drenaj ventricular extern (EVD) în faza acută [8, 9].

Mai mult, fibrinoliza intraventriculară (FIV; terapia cu liză) poate fi luată în considerare pentru tratamentul IVB. Plasmogenul tisular recombinant (rtPA) este introdus în spațiul ventricular prin drenajul ventricular extern existent. Acest lucru permite resorbția rapidă a sângelui ventricular. Dozaj: 1 mg rtPA la fiecare 8 ore (controale CT zilnice) [10].

Alte recomandări de terapie

Crize de epilepsie apar până la 24% dintre pacienții cu ICB [22]. Când demonstrați potențialele tipice de epilepsie după hemoragia intracerebrală:
- Terapie cu anticonvulsivante (agent de primă alegere: benzodiazepine; alternative: fenitoină, acid valproic, fenobarital)
La Profilaxia complicațiilor tromboembolice:
- Heparină cu greutate moleculară mică (24 de ore după sângerarea intracerebrală - resângerarea trebuie exclusă prin intermediul CCT/RMN!)
Un medicament pe termen lung cu doză mică (75-300 mg/zi) cu acid acetilsalicilic (ASA; inhibitor de agregare a trombocitelor), așa cum este prescris ca parte a prevenirii primare și secundare a evenimentelor vasculare, crește Nu riscul de sângerare intracraniană [2].

Anticoagulare terapeutică (TA) după hemoragie cerebrală la pacienții cu valvă cardiacă mecanică [23]

Dacă a început înainte de ziua 6: sângerări mai severe și mai multe complicații tromboembolice decât fără TA
Dacă a început înainte de ziua 14: sângerări mai severe decât fără TA
Concluzie: Doar pacienții cu risc crescut de tromboembolism trebuie în ziua 6 cel mai devreme ia un veterinar.

Reluarea terapiei antiplachetare după hemoragia cerebrală

Reluarea terapiei cu trombocite după un accident vascular cerebral hemoragic (accident vascular cerebral cu hemoragie cerebrală) s-a dovedit a fi sigură într-un studiu clinic randomizat: la 2 ani după reluarea terapiei, după o mediană de 2,0 ani, doar 12 (4%) au suferit o hemoragie cerebrală recurentă comparativ cu 23 din 268 de pacienți (9%) din grupul de control. Numărul evenimentelor vasculare grave (infarct miocardic (infarct miocardic), apoplexie (accident vascular cerebral) sau deces cardiovascular) a fost imediat redus cu 35% (raport de pericol 0,65; 0,44-0,95) [25].

Ghid S2e: Sângerări intracerebrale. (Număr de înregistrare AWMF: 030-002), versiunea lungă din decembrie 2015
Ghid S1: Presiunea intracraniană (ICP). (Număr de înregistrare AWMF: 030 - 105), versiunea lungă din septembrie 2017