Risc mai mare la bătrânețe

Aproape toată lumea se va sufoca ocazional, de exemplu atunci când bea în grabă. Dacă reflexele de curățare precum reflexul de tuse sunt corecte, o astfel de înghițire nu are nicio consecință. Riscul apariției tulburărilor de înghițire încărcate de complicații crește odată cu înaintarea în vârstă. Acest articol explică diagnosticul și opțiunile terapeutice pentru tulburările de înghițire la vârstnici.

Cauzele tulburărilor de înghițire la bătrânețe sunt, pe de o parte, modificările legate de vârstă ale organelor și funcțiilor de înghițire, cum ar fi restricțiile funcției de mestecat, declanșarea întârziată a reflexului de înghițire, trecerea întârziată în faringe și trecerea întârziată în esofag. Pe de altă parte, bolile care sunt adesea asociate cu tulburări de deglutiție cresc, de asemenea, cu vârsta. Astfel de boli sunt, de exemplu, accident vascular cerebral, demență și boli neurodegenerative. La pacienții cu accident vascular cerebral, în special, fiecare a doua persoană afectată are o tulburare de înghițire temporară și fiecare a patra persoană are o disfagie permanentă; în boala Parkinson, disfagia trebuie așteptată în 50% din cazuri.

Dacă, în ciuda modificărilor legate de vârstă, este încă posibil să înghiți corect, dacă este necesar mai încet și mai atent și compensând astfel modificările legate de vârstă, se vorbește despre presbagie. Cu toate acestea, dacă aceste modificări sunt asociate cu un transport inadecvat al bolusului, cu penetrare laringiană sau chiar cu aspirație, se vorbește despre presbi-disfagie.

Se estimează că 50 până la 60% dintre toți rezidenții căminelor de îngrijire medicală suferă de o tulburare de înghițire relevantă. Efectele tulburărilor de înghițire sunt adesea malnutriția și lipsa de lichide. Aspirația prezintă un risc ridicat de pneumonie care poate pune viața în pericol. Pneumonia prin aspirație este a patra cauză de deces la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. Consumul de alimente deranjate (gândiți-vă la tuse în timp ce mâncați, de exemplu) poate avea, de asemenea, un impact semnificativ asupra interacțiunii sociale și a calității vieții și poate duce la frică și rușine.

Ce modificări legate de vârstă în actul de înghițire există?

Defecțiunile pot apărea individual sau în combinație în toate aceste faze. Tulburările fazei pre-orale sau anticipative includ, de exemplu, lipsa foametei sau a setei, percepția vizuală inadecvată a alimentelor și insuficiențele manuale în mărunțirea mușcăturii alimentelor. Aceste tulburări trebuie, bineînțeles, să fie înregistrate bine, dar nu vor fi luate în considerare în cele ce urmează.

Modificări în faza de pregătire orală și transport

Sensibilitate senzorială și orală insuficientă: odată cu creșterea vârstei, percepția gustului și mirosului, precum și sensibilitatea orală scad. În plus, simțul mirosului și gustului poate fi afectat de medicamente (inclusiv antibiotice, medicamente antihipertensive, antidepresive). Numărul redus de papile gustative poate fi responsabil pentru simțul restrâns al gustului și pentru scăderea capacității olfactive, printre altele, probabil o activitate redusă în zonele primare ale creierului olfactiv. Probabil că fiecare a patra persoană de peste 55 de ani și două treimi din toate persoanele de peste 80 de ani au o tulburare olfactivă. O tulburare olfactivă poate apărea, de asemenea, traumatic, prin infecții virale sau neurodegenerativ.

Sensibilitatea orală poate fi restricționată, în special, de o proteză dentară (proteză maxilară completă!).

Funcție insuficientă de mestecat: cu o stare dentară bună și abilități cognitive bune, funcția de mestecat rămâne neafectată o perioadă relativ lungă de timp. Cu toate acestea, din moment ce vârstnicii au pierderea dinților mai des decât tinerii, o stare dentară care are nevoie de renovare, proteze care nu mai sunt adaptate în mod optim sau dureri de dinți cronice, funcția de mestecat poate fi deseori restricționată. Dacă puterea musculară este redusă, persoanele în vârstă au nevoie și de mai multe procese de mestecat pentru a se despărți și a pregăti bolusul alimentar. Acest lucru duce la un timp crescut pentru consumul de alimente. De regulă, are sens să consultați un coleg dentar.

Producția insuficientă de salivă: Saliva, produsă în principal de cele patru glande salivare mari, este necesară, printre altele, pentru pregătirea și salivarea bolusului alimentar, pentru curățarea cavității bucale, pentru (re) mineralizarea dinților și pentru digestia alimentelor.

Mulți seniori se plâng de xerostomie. Motivele pentru aceasta nu sunt doar modificările legate de vârstă ale producției de salivă, ci și utilizarea crescândă a medicamentelor, radioterapiei sau bolilor autoimune, cum ar fi sindromul Sjögren odată cu vârsta. Nevoia de a curăța gâtul, care este mai frecventă odată cu creșterea vârstei, este un indiciu al unei modificări a producției de salivă.

Cu siguranță toată lumea își poate imagina imaginea unei persoane bătrâne, decrepite, a cărei mâncare i se scurge pe jumătate din gură în timp ce mănâncă. Aceasta este o perturbare a fazei orale cu control insuficient al bolusului și așa-numitul „drooling” (control insuficient al bolusului dincolo de buze). O astfel de tulburare masivă este posibilă, de exemplu, în paralizia nervului facial după apoplexie. Modificările pur legate de vârstă în rarefacția structurilor de colagen, mușchi și grăsime nu conduc de obicei la „salivare”, dar pot duce la o lipsă de compensare pentru alte tipuri de daune.

Mai mult, este posibil ca bolusul să nu poată fi controlat în direcția faringelui și astfel să alunece prea devreme sau neintenționat în direcția laringelui. Acest fenomen este cunoscut sub numele de „scurgere”. Creșterea „scurgerii” se datorează, probabil, faptului că forța de contracție tonică a limbii scade odată cu înaintarea în vârstă, dar mai puțin presiunea maximă a limbii. Acest lucru ar explica, de asemenea, de ce este mai probabil ca persoanele în vârstă să se sufoce cu lichide decât cu alimente solide.

Modificări în faza faringiană

Faza faringiană începe atunci când este declanșat reflexul de înghițire și se termină atunci când bolusul a trecut prin deschiderea superioară a esofagului. Această fază este deosebit de critică, deoarece laringele trebuie ridicat și închis și sfincterul esofagian superior deschis în același timp. Aceasta protejează căile respiratorii de sub laringe de pătrunderea componentelor alimentare și previne aspirația. Dacă această separare a căilor respiratorii și a canalelor de înghițire nu funcționează, poate rezulta o pneumonie de aspirație care pune viața în pericol.

Structura și funcția faringelui se schimbă odată cu vârsta. De obicei, distanța dintre hioid și laringe, între atlas și hioid și între coloana nazală posterioară și marginea superioară a epiglotei crește. În același timp, tonul din tubul faringian scade, astfel încât, în general, transportul bolusului poate fi mai lung și mai dificil. Acest lucru poate duce la o clarificare esofagiană incompletă.

La mai mult de 30% dintre pacienții vârstnici, examenele radiologice arată o îngustare a joncțiunii faringelui/esofagului cunoscută sub numele de „bara cricopharingiană” (CPB). Acest lucru duce, de asemenea, la o reducere a deschiderii sfincterului esofagian superior. Pacienții pot raporta apoi că tabletele se blochează în gât. Un CPB este de obicei ratat în timpul unui examen endoscopic. Prin urmare, este necesară o examinare cu înghițire cu raze X. Acest lucru este, de asemenea, util pentru a detecta diverticulul unui Zenker (bombat în triunghiul Laimer). Ambele modificări pot provoca disfagie.

La persoanele în vârstă, timpul de trecere faringian este mai lung decât la persoanele mai tinere, iar accelerația bolusului din hipofaringe care altfel poate fi observată lipsește. În principiu, timpii mai mari de trecere ar putea crește riscul de aspirație, deoarece bolusul alimentar rămâne în faringe mai mult timp. Totuși, acest lucru poate fi interpretat și ca o adaptare pentru un control mai bun al bolusului la funcția care se schimbă odată cu vârsta.

În același timp, coordonarea dificilă dintre creșterea laringelui, închiderea laringelui și deschiderea sfincterului esofagian superior poate fi afectată. S-ar putea demonstra modificări ale inervației senzoriale și motorii a faringelui. Probabil, astfel de deficite, pe de o parte, provoacă o lipsă de feedback senzorial pentru controlul bolusului și, pe de altă parte, afectează coordonarea propulsiei bolusului.

Modificări în faza esofagiană

Așa-numitul presbiosofag se caracterizează prin contracții terțiare ale mușchilor esofagieni, aperistaltism, durate prelungite de limpezire esofagiană și dilatare a esofagului. Tulburările de motilitate ale esofagului nu trebuie pur și simplu ignorate ca fiind legate de vârstă, ci și alte boli care provoacă astfel de tulburări, cum ar fi achalasias, ar trebui incluse și în considerațiile de diagnostic diferențial.

Diagnostic

O anamneză aprofundată este de multe ori revoluționară atunci când vine vorba de recunoașterea tulburărilor în procesul extrem de complex de înghițire. În rutina noastră zilnică, s-a dovedit util să folosim chestionare structurate. Poate avea un sens perfect să întrebi și rudele. Persoanele în vârstă afirmă adesea, parțial din rușine, că nu au probleme cu mâncarea. Numai după alte anchete poate deveni clar că înghițiți mai atent, luați bolusuri mai mici, trebuie să înghițiți, consumați lichide pentru a înghiți sau transporta componente solide ale alimentelor sau evitați anumite alimente cu totul. De asemenea, trebuie pusă întrebarea dacă medicamentele sau comprimatele pot fi luate fără probleme.

O inspecție ulterioară a structurilor implicate în procesul de înghițire poate dezvălui o afectare în faza orală. Testarea rezistenței buzelor este de obicei inutilă, deoarece informațiile anamnestice sunt suficiente. Declanșarea reflexului de înghițire poate fi ușor verificată prin inspectarea cavității bucale și a orofaringelui.

Secțiunile mai adânci ale faringelui pot fi, de obicei, evaluate doar de un medic specializat în medicină pentru urechi, nas și gât sau foniatrie. La inspecția cu optică rigidă (laringoscopie/stroboscopie), structura și funcția laringelui pot fi, de asemenea, evaluate în plus față de hipofaringe.

În etapa următoare, se efectuează diagnosticarea înghițirii în sens restrâns. Diagnosticul de înghițire controlat video-endoscopic și fluoroscopia video a actului de înghițire sunt considerate standardul de aur. Deoarece ambele metode au valoare informativă diferită, de multe ori va avea sens să folosim ambele metode. Așa-numitele teste clinice de înghițire pot oferi informații valoroase, dar nu pot înlocui primele două proceduri. Manometria de înaltă rezoluție a faringelui și a sfincterului esofagian superior este relativ nouă. Rezultate interesante au fost deja obținute cu această metodă, în special cu tulburări faringiene neurogene.

terapie

Nu orice pacient cu presbi-disfagie poate primi ajutor satisfăcător. Dar există o serie de abordări terapeutice utile. Acestea nu sunt specifice prezbisfagiei, dar sunt utilizate și la alți pacienți disfagici.

Fii atent la cea mai bună postură verticală posibilă.
Alegeți consistența alimentară optimă.
Lăsați pacientul să miroasă mâncarea.
Serviți mușcături mici sau tartine, dacă este necesar.
Nu vă grăbiți!
Gură goală după fiecare mușcătură.
Utilizați eventual ajutoare, precum tacâmuri sau veselă adecvate.
Acordați atenție condițiilor cadru adecvate atunci când mâncați (fără televizor în același timp.).
Verificați temperatura și greutatea în mod regulat.
Acordați atenție unei bune igiene dentare.
Este important să sfătuiți rudele.
Dacă este necesar, plasarea unui tub PEG trebuie luată în considerare la timp.

Aici trebuie menționate în special modificările dietei, inclusiv modificări ale consistenței, exerciții pentru schimbarea posturii și pentru manevre speciale de înghițire, stimulare reflexă și altele. De câțiva ani s-a investigat dacă stimularea electrică țintită ar putea fi utilă și ca măsură terapeutică suplimentară; Dispozitivele disponibile comercial pentru acest tip de terapie sunt deja pe piață.

Practic, medicul are o sarcină foarte importantă încă de la primul contact cu pacientul: nu numai că trebuie să clarifice unde există o întrerupere a procesului de înghițire extrem de complex, ci și să înlăture frica și timiditatea de la început pentru a vorbi deschis despre probleme, și încurajați-i să abordeze deficitul cu măsuri terapeutice. De regulă, implicarea rudelor este utilă sau esențială.

Consultați Caseta 1 pentru o listă de sfaturi care vă pot ajuta să mâncați mai ușor. Rutina clinică arată că, chiar și punerea în aplicare a unor astfel de sfaturi simple poate fi, din păcate, uneori foarte dificilă.

concluzie pentru practică

Aceste modificări pot duce la reducerea siguranței și eficacității actului de înghițire, astfel încât există un risc de penetrare și aspirație pe de o parte și malnutriție pe de altă parte.

Pacienții mai în vârstă pot compensa inițial aceste modificări destul de bine și pot să nu le observe sau chiar să le anuleze.

După ce constatările au fost făcute și diagnosticate, este logic să le comunicăm descoperirilor altor practicanți sau examinatori. Este esențial ca cei care fac diagnosticul și descriu deficiențele să aibă o bună cunoaștere a opțiunilor terapeutice.

Terapia include de obicei mai mulți piloni, cum ar fi ajustarea dietei, modificări posturale, stimularea reflexului de înghițire, sfaturi nutriționale, posibile modificări ale medicației de reducere a salivei și, dacă este necesar, restaurare dentară și/sau fabricarea de proteze noi.

Datorită relevanței extrem de ridicate a presbi-disfagiei, este de dorit și adesea esențială o strânsă cooperare interdisciplinară și interprofesională între medicul de familie, medicul ORL, foniatrul, gastroenterologul, dentistul și logopedul cu implicarea rudelor și/sau a personalului medical.

Reeditare aprobată și editată din Ars medici 4/2018

Conflicte de interes: Autorul a primit finanțări de la terți de la DFG, AIF, BMBF, BMWI, EFRE/EU și subvenții de călătorie de la Physiomed. Fondurile primite de la terți nu au nicio influență asupra conținutului acestui articol.

Publicat în: medicul generalist, 2019; 41 (19) paginile 16-20