Un pacient cu GPT persistent, ușor crescut

Rezumat: Un tânăr prezintă inițial simptome neurologice nespecifice și un glutamat piruvat transaminază GPT (ALT) ușor crescut. Scleroza multiplă este diagnosticată și în cele din urmă se clarifică cauza valorilor crescute ale ficatului. Acest articol, care descrie coincidența a două boli, este destinat să vă permită să vă revizuiți propriile concepte și să actualizați cunoștințele clinice. Prin urmare, se adresează în special colegilor înainte de examenul de specialitate în medicina generală.

online

fundal

Un bărbat de 32 de ani, de origine germană, s-a prezentat la cabinet pentru prima dată cu tulburări vizuale (vedere dublă) și amețeli care existau de trei săptămâni. Este singur, de profesie pădurar și nu raportează nicio boală anterioară relevantă. Anamneza pentru droguri, alcool sau medicamente este complet goală. Constatările fizice și psihopatologice sunt normale. Laboratorul prezintă un IgG pozitiv pentru Borrelia (IgM negativ) și un GPT (ALT) de 112 U/l (valoare normală până la 30 U/l). Restul laboratorului este discret. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a capului arată: „[. ] hiperintensități unice [. ], compatibil cu encefalita ".

Diagnosticul sclerozei multiple (SM) se face într-o clinică neurologică și se efectuează terapie de șoc cu cortizon. Datorită posibilului diagnostic diferențial al encefalitei infecțioase, tratamentul este administrat și cu ceftriaxonă (Rocephin®, generice).

Pacientul s-a prezentat pentru prima dată nouă luni mai târziu. După un al doilea atac de SM, terapia cu interferon a trebuit întreruptă din cauza creșterii valorilor ficatului. Acestea ar trebui acum verificate.

Când l-am analizat împreună, am observat că, chiar înainte de terapia cu interferon, GPT a fost ușor crescut la 112 U/l. Datorită importanței sale pentru regimul de tratament, se începe un diagnostic mai detaliat, pas cu pas, pentru a clarifica creșterea valorilor ficatului.

Constatări

IMC 23; RR 120/83 mmHg, ultrasunetele abdomenului și ficatului au fost normale, în laborator a se vedea tabelul 1.

cere

  • 1. Ce tip de deteriorare sunt valorile ficatului?
  • 2. Ce diagnostice diferențiale luați în considerare luând în considerare tiparul de daune, perioada de timp, constatările ultrasunetelor și valorile rămase de laborator?
  • 3. Care este cauza cea mai probabilă la acest pacient?
  • 4. Cum ați confirma diagnosticul suspectat?
  • 5. Care este patomecanismul de bază al bolii suspectate?
  • 6. Ce complicații se pot aștepta dacă nu sunt tratate?
  • 7. Ce opțiune de terapie îi propuneți pacientului și ce valoare țintă căutați?
  • 8. Recomandați o biopsie hepatică?
  • 9. Ce recomandări nutriționale puteți da, ca medic de familie?

metodă

Pentru a răspunde la întrebările 1-3, PubMed a efectuat o căutare în text liber pentru recenzii cu cuvintele cheie în limba engleză elevation, enzime hepatice, persistente, asimptomatice.

Pentru a putea răspunde la întrebările 4-9 de mai sus, s-a efectuat o căutare la PubMed folosind o căutare text gratuită. Următorii termeni au fost căutați în germană și engleză: hemocromatoză, linii directoare, hepcidină, diagnostic, tratament, genetică, dietă, flebotomie, prevalență.

Accentul a fost pus pe orientări și revizuiri sistematice.

răspuns

1. Ce tip de deteriorare sunt valorile ficatului?

Răspuns scurt: Model de afectare hepatocelulară

Raspuns lung: Cu o creștere a parametrilor GPT, GOT,? -GT și fosfatază alcalină, individual sau în combinații diferite, sunt definite trei tipare de deteriorare:

  • Model de deteriorare hepatocelulară: Creșterea GPT cu sau fără o creștere a GOT; Exemple: hepatită cronică C, hepatită autoimună, alcool, droguri
  • Tipar de daune biliare (colestatice): Creșterea fosfatazei alcaline cu o creștere a? -GT; Exemple: ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară, medicamente
  • Model de daune mixte: Creșterea atât a GPT (cu sau fără GOT), cât și a fosfatazei alcaline și a? -GT; Exemple: tumori, obstrucție biliară, abuz masiv de alcool, medicamente

O creștere izolată a GOT fără o creștere a GPT sau o creștere a fosfatazei alcaline fără o creștere a? -GT vorbește împotriva unei geneze hepatice.

2. Ce diagnostice diferențiale luați în considerare luând în considerare tiparul de daune, perioada de timp, rezultatele ultrasunetelor și valorile rămase de laborator?

Răspuns scurt:

  • A. Boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD)
  • b. alcool
  • c. Droguri sau medicamente
  • d. Hepatita cronică C
  • e. Hepatita autoimună
  • f. Hemocromatoza ereditară
  • G. Cauze extrahepatice: boală tiroidiană, sprue, boala Wilson, deficit de alfa1-antitripsină

Raspuns lung [1, 13]: Pacientul nostru are un model de afectare hepatocelulară cu o ușoară creștere asimptomatică și persistentă a GPT (definită ca o creștere de până la cinci ori valoarea normală) [1]. Această constelație trebuie privită ca o entitate separată. Trebuie să se distingă clar de constelațiile la pacienții simptomatici sau de valorile hepatice acut crescute. Deoarece constatările ecografice ale ficatului au fost normale, pot fi luate în considerare următoarele diagnostice diferențiale:

3. Care este cauza cea mai probabilă la acest pacient?

Modelul de afectare hepatocelulară, creșterea feritinei, creșterea saturației transferrinei și creșterea MCV vorbesc în acest caz pentru o supraîncărcare primară cu fier. Originea, lipsa anemiei microcitice și istoricul transfuziilor excluse vorbesc împotriva unei cauze secundare de supraîncărcare a fierului, cum ar fi ß-talasemia, care apare cel mai frecvent în regiunea mediteraneană [3, 16]. Inflamația acută sau cronică (lipsa creșterii CRP), care ar putea fi și o cauză a creșterii feritinei, ar sugera o saturație normală sau scăzută a transferinei (vezi mai jos).

4. Cum ați confirma diagnosticul suspectat?

Răspuns scurt: Testarea genetică pentru mutația C285Y și H63D.

Raspuns lung: O mutație homozigotă C282Y este prezentă la 80-85% dintre pacienții cu supraîncărcare clinică de fier. La 5,3% un tip compus, adică o mutație heterozigotă pentru C282Y și o mutație heterozigotă concomitentă pentru H63D [2]. Restul se împart între forme rare de HH și cazuri de supraîncărcare secundară cu fier. Doar cele două mutații C285Y și H63D sunt testate în mod obișnuit în laborator. Nu uitați consimțământul scris al pacientului!

Mutația C282Y are cea mai mare prevalență în Europa de Nord, unde se suspectează și originea sa. 1,9% în sudul Italiei până la 12,8% în Irlanda; Germania: 3,9-4,4%. Aproximativ cinci din 1000 de nord-europeni sunt purtători homozigoți ai mutației [2, 6].

5. Care este patomecanismul de bază al bolii suspectate?

Răspuns scurt: Producția redusă de hepcidină în ficat determină supraîncărcarea fierului în organism.

Raspuns lung: Un defect al proteinei HFE în peretele celular al ficatului previne formarea hepcidinei. Hepcidina inhibă în mod normal eliberarea fierului din enterocite și macrofage ale RES. Aceste celule eliberează acum dezinhibat fierul stocat acolo la pacienții cu HH. Enterocitele pot absorbi mai mult fier din lumenul intestinal. Corpul devine supraîncărcat cu fier pe termen lung. Probabil, stresul oxidativ duce la deteriorarea celulelor prin creșterea fierului care nu este legat de transferină [2].

Formarea hepcidinei este redusă și în anemie, hipoxie, abuz de alcool și în unele boli ale ficatului. Cu toate acestea, în cazul inflamațiilor și infecțiilor, a crescut [4, 5].

6. Ce complicații se pot aștepta dacă nu sunt tratate?

Răspuns scurt: Ciroza hepatică, cardiomiopatia, tulburările endocrine, artropatiile, modificările pielii.

Raspuns lung: Complicațiile hemocromatozei ereditare manifestate clinic sunt:

7. Ce opțiune de terapie îi propuneți pacientului și ce valoare țintă căutați?

Răspuns scurt: Terapia prin sângerare; Valoarea țintă feritină 50-100 mcg/l.

Raspuns lung: Conținutul normal de fier al corpului este de aproximativ 4-5 g. În cazul hemocromatozei ereditare, aceasta poate crește la 80 g dacă nu este tratată. Standardul este terapia prin sângerare. Aici, aproximativ 250 mg de fier sunt extrase din organism o dată sau de două ori pe săptămână pe sângerare (500 ml sânge). Anemia trebuie evitată (Hb 12,6 mg/dl) deoarece, după cum sa explicat mai sus, aceasta reduce producția de hepcidină și crește absorbția fierului din intestin sau eliberarea din macrofagele RES.

Se recomandă inițial o feritină sub 50 mcg/l ca valoare țintă. În conformitate cu aceasta, feritina trebuie menținută între 50 și 100 mcg/l prin mai multe sângerări pe an [2,3].

Terapia de chelare orală este utilizată numai pentru supraîncărcarea secundară cu fier. Cu afereza eritrocitară, frecvența sângerării poate fi redusă semnificativ (similar cu policitemia). Cu toate acestea, această terapie nu este încă stabilită.

8. Recomandați o biopsie hepatică?

Răspuns scurt: Nu.

Raspuns lung: Numai cu valori ale feritinei peste 1000 mcg/l, indiferent de durata bolii, riscul de fibroză este semnificativ crescut și se recomandă o biopsie hepatică [9].

9. Ce recomandări nutriționale puteți da, ca medic de familie?

Răspuns scurt: Alcool moderat.

Raspuns lung: Fiecare substanță nocivă suplimentară pentru ficat crește riscul de a dezvolta fibroză hepatică cu HH. Acest lucru este valabil mai ales pentru alcool. Cu toate acestea, alcoolul are, de asemenea, un efect inhibitor direct asupra hepcidinei și, prin urmare, este contraproductiv. Bărbații cu o proporție mare de fructe non-citrice în dieta lor au o feritină cu 20% mai mică în studii. Acest lucru nu a avut niciun efect asupra femeilor. Citricele, sucurile și vitamina C nu au nicio influență relevantă. Dacă considerați că aproximativ 250 mg de fier pot fi îndepărtate din organism printr-o singură scurgere de sânge (500 ml), restricționarea fierului prin dietă (carne, pește, cereale etc.) ) din cauza potențialului redus de economisire de 1-2 mg pe zi, nu are prea mult sens [2, 11].

curs

Pacientul este de fapt homozigot pentru mutația C285Y, motiv pentru care a fost inițiată terapia cu flebotomie. Datorită pauzelor de vacanță și recidivelor de SM cu pauze în scurgere de sânge, feritina țintă 50-100 mcg/l a fost atinsă numai după aproape doi ani.

În practica noastră, în prezent cu patru pacienți cu HH, o perioadă mai tipică. Un total de 40 de sângerări au fost efectuate la intervale de una până la patru săptămâni în acest timp. În fiecare caz, 450-500 ml de sânge au fost extrase prin sticle de vid. Aceasta corespunde unui total de 18-20 de litri și aproximativ 10 g de fier (Fig. 1). Recomandările cu privire la momentul și frecvența hemoglobinei sau feritinei trebuie determinate în timpul tratamentului cu sângerare variază foarte mult. Din moment ce efectuăm sângerări cel mult o dată pe săptămână din motive de complianță a pacientului, o verificare o dată la fiecare 2000 ml de sânge sa dovedit a fi complet suficientă. Odată ce valoarea țintă a fost atinsă, verificăm feritina, saturația transferinei și CRP după aproximativ trei luni. Acesta din urmă va exclude valori incorect de ridicate ale feritinei.

Dacă există o legătură între scleroza multiplă și hemocromatoza ereditară a fost investigat din nou și din nou, dar nu a fost încă dovedit în studii [12].

discuţie

Clarificarea valorilor hepatice persistente, ușor crescute la pacienții asimptomatici în practica medicului generalist este o problemă frecventă și complexă. Mai întâi trebuie răspuns la două întrebări: valorile patologice sunt cu adevărat de origine hepatică și, dacă da, ce tip de deteriorare este prezent?

În funcție de vârstă, sex, profilul de risc și tiparul de daune, există în jur de 10-15 boli care trebuie excluse. Este important să subliniem că aceștia sunt pacienți asimptomatici. În timp ce analizele găsite în acest sens au arătat un mare acord în ceea ce privește cauzele posibile (a se vedea lista diagnosticelor diferențiale de la a la g), nu a existat un consens larg cu privire la succesiunea testelor de laborator. Hemocromatoza ereditară a fost cauza tânărului pacient. Feritina crescută și saturația crescută a transferinei au fost inovatoare.

Hemocromatoza ereditară este un diagnostic diferențial important.Mutațiile genetice pe care se bazează au o prevalență ridicată în Europa de Nord. Penetrarea bolii este relativ scăzută.

Terapia standard este încă terapia prin sângerare. Acest lucru este complex, dar bine tolerat. Mai recent, hepcidina a fost identificată ca o proteină cheie în metabolismul complex al fierului.

S-a obținut acordul scris al pacientului.

Conflicte de interes: Nimic specificat.

Primarul Panzer Strasse 24

1. Oh R, Hustead TR. Cauze și evaluarea nivelurilor ușor crescute ale transaminazelor hepatice. Am Fam Physician 2011; 84: 1003-1008

2. Asociația europeană pentru studiul ficatului. Ghiduri de practică clinică EASL pentru hemocromatoza HFE. J Hepatol 2010; 53: 3-22

3. Siddique A, Kowdley KV. Sindroamele de supraîncărcare a fierului. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 876-893

4. Fiorelli G. Indici serici ai feritinei și eritrocitelor în supraîncărcarea cu fier. Blood Transfus 2007; 5: 187-188

5. Young B, Zaritsky J. Hepcidin pentru medici. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1384-1387

6. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, Ho NJ, Gelbart T. Penetranță de 845G? A (C282Y) HFE mutație hemocromatoză ereditară în SUA. Lancet 2002; 359: 211-18

7. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE Gene și hemocromatoza ereditară: o revizuire IMENĂ. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206

8. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC și colab. Boala legată de supraîncărcarea fierului în hemocromatoza ereditară HFE. N Engl J Med 2008; 358: 221-30

9. Adams PC, Barton JC. Cum tratez hemocromatoza. Blood 2010; 116: 317-325

10. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL. Hepatita C, porfiria cutanată tardivă și fierul hepatic: o actualizare. Liver Int 2012; 32: 880-893

11. Milward EA, Baines SK, Knuiman MW și colab. Fructele non-citrice ca modificatori de mediu din dietă pentru depozitarea fierului la persoanele cu sau fără mutații genice HFE Mayo Clin Proc 2008; 83: 543-549

12. Ramagopalan SV, Cukjati M, Cernilec M, și colab. Mutații ale genei hemocromatozei și rezultatul clinic al sclerozei multiple. J Neuroimmunol 2008; 203: 104-107

13. Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N și colab. Recomandări consensuale pentru gestionarea creșterii asimptomatice persistente non-virus, fără alcool, a nivelurilor de aminotransferază. Sugestii pentru proceduri de diagnostic și monitorizare. Dig Liver Dis 2008; 40: 585-598

14. Liniile directoare EbM, clarificarea unui pacient cu valori hepatice anormale. ID articol: ebd00190 (009.012). Duodecim Medical Publications Ltd, 2012

15. Whitfield JB, Zhu G, Heath AC și colab. Efectele consumului de alcool asupra indicilor depozitelor de fier și a depozitelor de fier asupra markerilor de consum de alcool. Alcohol Clin Exp 2001; 25: 1037-45

16. Fleming RE, Ponka P. Supraîncărcarea fierului în bolile umane. N Engl J Med 2012; 366: 348-359

tabelul 1 Rezultatele de laborator ale pacientului

ilustrația 1 Ferritină și GPT pe parcursul a 40 de sângerări

Medic generalist, Weyarn

Articol revizuit de colegi trimis: 12 aprilie 2013, acceptat: 16 iulie 2013