Bine ați venit la DAZ.online

Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.

Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.

Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.

dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.

Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.

Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.

Nutriție actualizată

Terapie nutrițională pentru insuficiența renală cronică (Actualizare nutrițională 2012)

În ultimii ani, numărul persoanelor cu insuficiență renală cronică a crescut. Dieta joacă, de asemenea, un rol important în terapia celor afectați. O alegere adecvată a alimentelor ar trebui să evite malnutriția și să îmbunătățească calitatea vieții pacientului. Puteți citi despre ceea ce este important aici în următorul articol din seria noastră Actualizare nutrițională.

Curs și particularități metabolice

Cursul insuficienței renale cronice este împărțit în cinci etape, care se bazează pe rata calculată de filtrare glomerulară (eGFR) [1, 3] (Tab. 1). În Germania, între nouă și doisprezece la sută din populația generală este afectată de boli cronice de rinichi. Șase la sută sunt în etapele 1 și 2, patru la sută în etapa 3 și doar 0,2 la sută au etapele 4 sau 5.

Tab. 1: Stadiul insuficienței renale cronice conform criteriilor K/DOQI

Creșterea scleroterapiei și obliterarea țesutului renal contribuie la progresia insuficienței renale cronice. În timp ce doar glomerulii individuali sunt afectați inițial, fibroza interstițială pronunțată se dezvoltă în timp. Hipertensiunea arterială menționată mai sus și proteinuria sunt printre cei mai importanți factori de risc. În timp ce hipertensiunea arterială crește presiunea în glomerul, proteinuria provoacă leziuni celulelor tubulare, ceea ce duce la fibroză în țesutul peritubular. Acest lucru are ca rezultat un cerc vicios: rinichiul afectat activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), astfel încât tensiunea arterială sistemică și proteinuria sunt crescute [4].

În contextul insuficienței renale cronice, există numeroase modificări ale metabolismului (a se vedea caseta „Caracteristicile metabolismului”). Acestea pot fi cauzate de boala de bază, de exemplu diabetul zaharat, bolile însoțitoare și secundare, cum ar fi anemia renală sau acidoză, dar și prin măsuri terapeutice, cum ar fi utilizarea glucocorticoizilor. Insuficiența renală duce la creșterea consumului de energie. În plus, clearance-ul renal redus al hormonilor proteici afectează sistemul endocrin cu niveluri crescute de hormoni periferici și, prin urmare, sindroame de rezistență ale organelor țintă, cum ar fi hiperinsulinismul [5].

Particularitățile metabolismului

Consumul de energie în repaus este cu 8-16% mai mare decât cel al persoanelor cu rinichi sănătoși

Pierderea proteinelor (dializa peritoneală: 5-15 g)

Tulburări endocrine (de exemplu, niveluri ridicate de leptină)

Hormonii nutriționali precum leptina și căile metabolice ulterioare sunt, de asemenea, perturbați. Drept urmare, se poate observa un echilibru energetic negativ și un apetit redus [6]. În plus, modificările factorilor de creștere asemănători insulinei și proteinele lor de legare favorizează procesele catabolice ale oaselor și mușchilor. Mai mult, dacă nu există suficient tampon, acidoză metabolică poate contribui la dezvoltarea malnutriției și la deteriorarea diferitelor sisteme de organe [5].

Terapie nutrițională pentru insuficiența renală cronică

Progresia insuficienței renale cronice poate fi întârziată semnificativ prin terapia medicamentoasă în timp util [1, 5]. Unul dintre cele mai importante obiective terapeutice este scăderea tensiunii arteriale la o valoare țintă de 1,1

* În cazul malnutriției sau simptomelor unei deficiențe, se poate face o încercare de terapie pe o perioadă de 3 - 6 luni.

În ceea ce privește aportul de proteine, rezultatele studiului de până acum se contrazic. La sfârșitul anilor '80, un amplu studiu prospectiv și randomizat (Modificarea dietei în bolile renale - MDRD) a examinat conceptul de reducere a proteinelor dietetice la 1.800 de participanți. Ea nu a putut dovedi niciun avantaj semnificativ al unei restricții ușoare sau stricte a proteinelor. În schimb, meta-analize mai mari au arătat că o reducere ușoară a proteinelor este benefică. Prin urmare, pacienții ar trebui să ia deja o dietă săracă în proteine (0,8 g/kg greutate corporală/zi) în primele etape ale bolii. Este diferit la pacienții cu sindrom nefrotic. Dacă pierderea de proteine renale este mai mare de 3,5 g/zi, poate exista o pierdere semnificativă a masei corporale, care ar fi crescută prin restricționarea aportului de proteine. Pentru a preveni pierderea masei corporale, acest grup de pacienți ar trebui să ingereze 0,8 până la 1 g proteină/kg greutate corporală/zi.

Necesitatea micronutrienților este neschimbată în primele două etape. O excepție este necesarul crescut de vitamina D în hiperparatiroidismul secundar [4].

Etapa 3

În a treia etapă a insuficienței renale cronice, rata de filtrare glomerulară este cuprinsă între 30 și 59 ml/min. Pentru a reduce progresia bolii și a nu favoriza malnutriția, se recomandă o dietă mai strictă cu proteine reduse (0,6 g/kg greutate corporală/zi) și cu conținut scăzut de sare (100 mmol/zi). Această formă de nutriție are ca rezultat mai puțini produși de descompunere a proteinelor și toxine uremice. În același timp, absorbția enterală a fosfatului scade. Lianții fosfatici nu sunt de obicei folosiți în această etapă. Cu toate acestea, nu există încă un acord cu privire la posibilitatea începerii dializei în acest mod.

Este important ca cantitatea pe care o beți să fie limitată la 1500 ml/zi. Pentru a rezolva bine această restricție, ar trebui să se țină seama de sfaturile date în caseta „Sfaturi pentru tratarea setei”.

Sfaturi pentru a face față setei

Dacă există un aport ridicat de alimente vegetariene, poate exista o tendință spre hiperkaliemie [1]. Deosebit de bogate în potasiu sunt z. B. cartofi, avocado, spanac, roșii, arahide sau caise uscate [8]. Dacă se observă o tendință corespunzătoare, aceste alimente ar trebui consumate în cantități reduse. În cele din urmă, începând cu a treia etapă, aportul de calciu nu trebuie să depășească 2 g/zi [1].

Etapele 4 și 5

În etapele ulterioare 4 și 5, riscul de a dezvolta o masă corporală catabolică și, astfel, din greșeală, este semnificativ crescut [4]. Deși recomandările din etapa 3 se aplică încă în etapa 4, starea nutrițională trebuie acum verificată în mod regulat, deoarece problema malnutriției este din ce în ce mai exacerbată, mai ales dacă unul sau mai mulți dintre factorii de risc pentru malnutriție menționați în casetă sunt prezenți în insuficiența renală.

Factori de risc pentru malnutriție în insuficiența renală

În studiul MDRD prezentat la început, s-a putut observa pentru această etapă că absorbția spontană a proteinelor scade odată cu scăderea funcției renale. Din această cauză, pacienții trebuie să acorde atenție aportului lor de proteine, care ar trebui să fie cuprins între 1 și 1,2 g/kg greutate corporală/zi. Dacă apare și acidoză metabolică, tabletele de bicarbonat trebuie prescrise în mod constant pentru tamponare.

Alte complicații pot apărea și în acest stadiu. În hiperparatiroidismul secundar, poate apărea hiperfosfatemie, astfel încât lianții fosfatici și înlocuirea 25 (OH) -vitaminei D sau 1,25 (OH) 2 -vitaminei D sunt necesare dacă depozitele de calcidiol sunt pline. De asemenea, este necesar un aport restricționat de potasiu, în timp ce trebuie asigurat un aport oral suficient de fier. Mai ales înainte de terapia cu eritropoietină, depozitele de fier și rezervele funcționale de fier trebuie completate.

Dacă rata de filtrare glomerulară este sub 15 ml/min/1,73 m², vorbim despre insuficiența renală terminală (etapa 5). Dializa este necesară în acest moment. În stadiul 5, starea nutrițională trebuie evaluată cu atenție. Dacă malnutriția nu este diagnosticată, persoanele mai mici de 50 de ani ar trebui reevaluate la fiecare șase luni. Pentru persoanele în vârstă sau care au fost supuse dializei de mai bine de cinci ani, se face trimestrial [1].

Deoarece terapia de substituție a rinichilor favorizează, de asemenea, metabolismul catabolic, cerințele nutriționale se schimbă și ele [4]. În timp ce cantitatea recomandată de energie rămâne neschimbată, cerințele nutriționale pentru pacienții cu dializă hemo și peritoneală se modifică. Recomandările nutriționale pentru acestea din urmă sunt oarecum mai puțin restrictive (Tab. 3) [1, 9].

Tab. 3: Obiective și recomandări nutriționale pentru pacienții cu dializă

Mulți pacienți devin anurici la hemodializă. Acest lucru face esențială o restricție strictă a fluidelor, care este unul dintre cele mai mari stresuri. Mai mult, aportul de potasiu trebuie redus pentru a preveni hiperkaliemia care pune viața în pericol [1]. Potențialii de sete cu conținut scăzut de potasiu sunt, de exemplu, apa de la robinet, ceaiurile din plante și fructe și apa de lămâie [9].

De multe ori, pacienții cu hemodializă nu reușesc să obțină aportul de proteine de care au nevoie. Aprovizionarea cu energie și proteine poate fi influențată pozitiv de o eficiență foarte bună a dializei. Prin urmare, doza de dializă trebuie ajustată la o dietă suficientă. Dacă există indicații de malnutriție proteică-energetică, ar trebui utilizată o schemă pas cu pas. În plus față de suplimentarea enterală cu o soluție de băut bogată în calorii adaptată dializei, poate fi utilizată și nutriția parenterală intradialytică care poate fi formulată individual sau terapia gastropare. Există mai puține sau deloc restricții de consum pentru pacienții cu dializă peritoneală. Aprovizionarea cu potasiu enteral este, de asemenea, mai liberală datorită dializatului peritoneal fără potasiu. În unele cazuri, hipokaliemia se dezvoltă chiar și necesită înlocuire. Dializatul conține, de asemenea, 150 până la 200 g de glucoză, care trebuie luate în considerare în bilanțul energetic. Deoarece până la 15 g proteine / zi se pierd în timpul dializei, aportul trebuie să fie între 1,2 și 1,4 g/kg greutate corporală/zi [1].

În general, aportul de sare trebuie redus la 80 până la 100 mmol/zi în toate etapele bolii, astfel încât să nu afecteze negativ efectul terapiei farmacologice [1]. În timp ce alimentele naturale, cum ar fi carnea, peștele, fructele, legumele, cartofii, orezul și pastele sunt considerate sărace în sare, produsele procesate, cum ar fi fileul de matjes, salamul, brânza Gouda, sosul de soia, pizza, cubuletele de pâine sau pâinea au un conținut ridicat de sodiu [9].

În ceea ce privește vitaminele, mineralele și oligoelementele, insuficiența renală avansată poate provoca un deficit sau poate duce la o acumulare. Spre deosebire de recomandările pentru persoanele sănătoase, recomandările pentru pacienții cu dializă sunt mai puțin bine cercetate. Recomandările dietetice reprezintă o extrapolare a datelor de la persoanele sănătoase la cele cu boli de rinichi care prezintă o cinetică de eliminare modificată. Deficiențele de vitamine apar în principal din necesitățile dietetice. O reducere a proteinelor și/sau a potasiului înseamnă că fierul, zincul, acidul folic, vitamina C și vitamina B12 nu sunt absorbite în mod adecvat. În plus, la pacienții cu dializă se poate observa o deficiență de seleniu. În cele din urmă, dializa duce la pierderea vitaminelor solubile în apă. Cu toate acestea, suplimentarea este recomandată numai în cazuri excepționale [1].

Nutriția la pacienții cu transplant de rinichi

Dacă un transplant de rinichi a fost efectuat cu succes, toate funcțiile necesare de organ pot fi înlocuite. Cu toate acestea, este posibil ca tulburările metabolice ale insuficienței renale cronice, de exemplu în echilibrul calciu-fosfat, să persiste. În plus, pot fi adăugate boli precum obezitatea, diabetul post-transplant, hipertensiunea arterială sau hiperlipidemia. Aceste imagini clinice pot fi declanșate sau intensificate prin tratamentul imunosupresor necesar cu corticosteroizi, inhibitori de calcineurină, inhibitori mTOR sau derivații acidului micofenolic. Prin urmare, trebuie luate diferite măsuri terapeutice nutriționale înainte și după transplant.

Insuficiență renală acută

Insuficiența renală acută poate fi adesea observată în unitățile de terapie intensivă la pacienții cu răspuns inflamator sistemic (SIRS) sau sindrom de disfuncție multi-organ (MODS). Acest lucru are ca rezultat perturbări ale metabolismului fluidelor și electroliților, precum și echilibrul acido-bazic. Mai mult, există modificări ale metabolismului proteinelor, glucidelor și grăsimilor. În ceea ce privește terapia nutrițională, ar trebui întotdeauna preferată o nutriție enterală adecvată nutriției parenterale. Cu toate acestea, deoarece malnutriția proteină-energie trebuie prevenită la mulți dintre cei afectați, ei primesc mai întâi nutriție parenterală. În general, terapia nutrițională depinde de boala care stă la baza care cauzează boala și de severitatea insuficienței renale acute (a se vedea caseta „Recomandări pentru insuficiența renală acută”) [1].

Recomandări dietetice pentru insuficiența renală acută

Cantitatea optimă de calorii care trebuie prescrisă rămâne controversată la pacienții cu insuficiență renală acută - obiectivul este de 25-30 calorii neproteice/kg greutate corporală/zi cu un conținut de carbohidrați de 5 g/kg greutate corporală/zi și un conținut de grăsimi de 0,8 - 1,2 g/kg greutate corporală /Zi.

În funcție de gravitatea bolii, se recomandă următoarele doze de proteine:

- 1,5-2,0 g/kg greutate corporală/zi (hemofiltrare venoasă continuă (CVVH), hemodializă venoasă continuă (CVVHD), hemodiafiltrare venoasă continuă (CVVHDF), dializă zilnică lentă cu eficiență scăzută (SLEDD), catabolism sever

[1] Friedrich B, Risler T. Boli renale. În: Biesalski HK și colab. (Ed.) Medicină nutrițională: Conform curriculumului de medicină nutrițională al Asociației Medicale Germane; 276 de mese, ediția a IV-a. Stuttgart [inter alia]: Thieme 2010: 695 - 712.

[2] Gălbenuș C. Dieta în insuficiența renală cronică. Revizuirea alimentelor 2012 (3): 166 - 167.

[3] Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Ecuații de predicție pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară: o actualizare. Curr. Opin. Nefrol. Hipertensiv. 2001; 10 (6): 785-792.

[4] Kuhlmann M. Nutriția în bolile renale. AktuelErnahrungsmed 2011; 36 (06): 367 - 384.

[5] Jehle PM, Rehm K, Jentzsch M. Nutriția în insuficiența renală. Nefrologul 2008; 3 (2): 108-117.

[6] Nishizawa Y, Shoji T, Tanaka S și colab. Nivelul de leptină plasmatică și relația sa cu compoziția corpului la pacienții cu hemodializă. La. J. Dis rinichi. 1998; 31 (4): 655-661.

[7] Blättermann D. Nutriția în insuficiența renală. Profesii în domeniul sănătății 2008; 60 (4): 29-30.

[8] Bosch T. Boli renale. În: Biesalski HK și colab. (Ed.) Medicină nutrițională: Conform curriculumului de medicină nutrițională al Asociației Medicale Germane, ediția a III-a. Stuttgart: Thieme 2004: 555 - 566.

[9] Geberth S, Nowack R. Dieta pacienților cu dializă: practica dializei. În: Geberth S, Nowack R, (Ed.) Practica dializei: Springer Berlin Heidelberg 2011: 277 - 289.