Când tusea vine din stomac

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03364
Publicare: 31 octombrie 2018
Forumul elvețian Med. 2018; 18 (44): 907-909

Fabian Haak a, dipl. Doctor; Maurice Johannes Henkel b, dipl. Doctor; Prof. Dr. med. Daniel Oertli a; Dr. med. Ralph F. Staerkle a

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

o Clinică pentru Chirurgie Viscerală, Spitalul Universitar, Basel; b Institutul de Patologie, Spitalul Universitar, Basel

fundal

Tusea cronică poate avea multe cauze diferite, inclusiv cele extratoracice. Deși considerentele de diagnostic diferențial ar trebui să se concentreze inițial pe cele mai frecvente și mai amenințătoare cauze, cunoașterea bolilor rare poate ajuta la clarificarea cauzei în cazuri individuale și astfel poate salva persoanele afectate de suferințe și investigații îndelungate.

Raport de caz

anamnese

Pacientul în vârstă de 49 de ani a raportat o tuse uscată progresivă care a persistat timp de patru luni. Acest lucru nu o deranjase la început, dar, din cauza intensității crescânde, a decis după ce s-a întors dintr-o vacanță de trei săptămâni în Grecia și Italia să se prezinte medicului ei de familie. Pe baza istoricului, a examenului clinic, a febrei și a inflamației crescute, a fost pus diagnosticul suspect de pneumonie ușoară și a fost prescrisă terapia cu antibiotice cu claritromicină 2 × 500 mg timp de 5 zile. În timpul acestei terapii a existat o creștere suplimentară a simptomelor, inclusiv vărsături care nu erau sângeroase. Un torac CT și abdomenul superior au fost aranjate pentru o clarificare suplimentară de către medicul de familie. Aici nu a existat o patologie pulmonară, ci o masă mare în zona segmentelor 5 și 6 ale ficatului. Pacientul a fost trimis la spitalul central pentru clarificări și terapii suplimentare.

stare

La internare, pacientul se afla în stare generală bună și în condiții nutriționale supraponderale (IMC 30,1 kg/m2). Examinarea abdomenului a fost normală, cu excepția unei rezistențe palpabile la 2 cm sub arcul costal. Nu au existat alte comorbidități și nici nu au existat medicamente pe termen lung.

Constatări

În laboratorul de intrare, s-a observat un CRP de 90 mg/l, o hemoglobină de 112 g/l și trombocite de 612 × 10 9/l. Restul parametrilor de laborator au fost cu toții în intervalul normal. De asemenea, a fost efectuat un RMN al abdomenului. A existat o masă chistică complexă la nivelul abdomenului superior drept, fără părți de absorbție medie a contrastului (18 × 14 × 20 cm). Originea descoperirii (intra- versus extrahepatic) nu a putut fi determinată nici după o discuție intensă cu departamentul de radiologie și examinarea la diferite niveluri (Fig. 1).

ecran complet Ilustrația 1: Abdomen RMN. 1 = pseudochist; 2 = rinichi drept; 3 = ficat.

diagnostic

În ciuda tuturor informațiilor, un diagnostic definitiv nu a putut fi pus înainte de rezecția planificată. Datorită morfologiei imaginii, cel mai probabil au fost luate în considerare o echinococoză sau cistadenom biliar în diagnosticul diferențial al unei poziții intrahepatice, un teratom sau o echinococoză în poziție retroperitoneală. A fost făcută o indicație interdisciplinară pentru rezecția deschisă. Datorită dimensiunii constatărilor și a etiologiei preoperatorii neclare, am decis împotriva unei rezecții laparoscopice. Scopul principal a fost de a evita ruperea chistului.

terapie

Un examen serologic preoperator pentru E. multilocularis și E. granulosus a fost negativ. β-HCG și α-fetoproteina pentru un posibil teratom au fost, de asemenea, negative. Deoarece exista posibilitatea unei serologii echinococice fals negative, albendazolul și praziquantelul au fost administrate preoperator pentru siguranță.

După laparotomie, structura chistică ar putea fi localizată în retroperitoneu și s-a constatat că nu provine din ficat (Fig. 2A). După o mobilizare atentă, glanda suprarenală a fost identificată ca fiind cea mai probabilă origine. Chistul a fost rezecat în bloc cu glanda suprarenală dreaptă, fără ruperea chistului intraoperator (Fig. 2B).

ecran complet Figura 2: A) Locul intraoperator după mobilizarea duodenului. Glanda suprarenală = 1, duoden = 2, pseudochist = 3. B.) Pseudochist rezecat în tot. Pe marginea dreaptă a imaginii se vede încă țesutul adipos prerenal aderent.

curs

Cursul postoperator nu a fost complicat. Tusea a fost complet regresivă. Am putut descărca pacientul în stare generală bună în a șaptea zi postoperatorie.

Examenul histopatologic a relevat un pseudochist cu semne de hemoragie anterioară adiacente glandei suprarenale drepte. Nicio căptușeală epitelială, mezotelială sau endotelială a peretelui pseudochistului nu a putut fi detectată în țesutul încorporat suplimentar (Fig. 3). Examenele imunohistochimice au arătat macrofage CD68-pozitive la marginea pseudochistului, dar nu au fost celule pozitive pentru sinaptofizină. Aceasta se potrivește cu un pseudochist și exclude un feocromocitom. Dacă anamneza pentru traume și endometrioză este negativă, presupunem în primul rând un pseudochist sângerând secundar adiacent glandei suprarenale. Nu au existat dovezi de echinococoză.

ecran complet Figura 3: Histologia pseudochistului: căptușeala epitelială lipsă ca dovadă a unui pseudochist (colorare HE, mărire 100 x).

La trei luni după operație, am văzut pacienții pentru o verificare ulterioară la consultație. În prezent, nu există nicio indicație de recidivă dacă pacientul se află într-o stare generală bună.

discuţie

Chisturile retroperitoneale sunt rare, cu o incidență cuprinsă între 1/5750 și 1/250.000 [1, 2]. De obicei, acestea apar din mezenter sau oment. Chisturile fără căptușeală epitelială se numesc pseudochisturi. De obicei, acestea apar în pancreas după apariția pancreatitei. Chisturile mari pot provoca simptome precum balonare, greață, trecere obstrucționată sau durere din cauza comprimării organelor învecinate. În cazuri rare, conținutul chistului se poate infecta sau sângera în chist. În cazul nostru, tusea a fost cel mai probabil declanșată de iritarea diafragmei, din cauza dimensiunii masei. În caz contrar, ar fi posibilă și iritarea locală a eferențelor nervului vag în zona trunchiului celiac, a diafragmei sau a zonei hiatului.

În diagnosticul diferențial, există alte entități maligne și non-maligne, mase retroperitoneale chistice. Limfangioamele chistice, cistadenomele mucinoase, teratoamele chistice, mezotelioamele chistice și tumorile degenerate chistice în general sunt posibile malignități. Alte posibilități non-maligne sunt chisturile de duplicare enterică, chisturile enterice, chisturile mezoteliale, limfocelele și chisturile parazitare [3].

Terapia la alegere este rezecția completă a chistului. Îndepărtarea completă intactă, fără ruptură, este importantă, deoarece diagnosticul precis nu este adesea cunoscut preoperator.

Datele privind probabilitatea reapariției pseudochisturilor retroperitoneale sunt slabe. Într-un raport de caz, acest lucru este dat ca 25% [4]. Deoarece este o boală benignă, vom aranja o imagine de urmărire numai dacă simptomele sunt relevante.

Cel mai important lucru pentru practică:

• Tratamentul la alegere pentru pseudochisturile simptomatice retroperitoneale este excizia chirurgicală.

• Pseudochisturile retroperitoneale sunt foarte rare, dar ar trebui luate în considerare diagnostice diferențiale largi la pacienții selectați cu tuse persistentă.

Mulțumiri

Dorim să mulțumim colegilor din secția de radiologie a Spitalului Universitar Basel pentru colaborarea lor în acest caz.

Declarație de divulgare

Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.

credite

Poza capului: Institutul de Patologie, Spitalul Universitar, Basel

Adresa de corespondenta

Fabian Haak, absolvent doctor
Spitalul Universitar
Spitalstrasse 21
CH-4031 Basel
fabian.haak [la] usb.ch

literatură

1 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, Allen J, Benhamida A. Chist idiopatic benign retroperitoneal: un raport de caz. J Med Case Rep. 2008; 2:43. doi: 10.1186/1752-1947-2-43.

2 Prabhu R, Rodrigues G, Sarma YS, Benakatti R. Pseudochist retroperitoneal non-pancreatic: o boală benignă cu simptome nespecifice. Reprezentarea cazului BMJ 2013; 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-200184.

3 Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J. Bule în burtă: imagistica maselor mezenterice sau omentale chistice. Radiografie. 1994; 14 (4): 729-7. doi: 10.1148/radiographics.14.4.7938764.

4 Downey, DM, Dolan JP, Hunter JG. Rezecția laparoscopică a unui chist gigant retroperitoneal. Congresul Clinic American College of Surgeons, San Francisco, CA, 10/2005 (prezentare video).

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/