Hiperplazia condilară unilaterală

Un pacient în vârstă de 17 ani a venit la ora noastră de consultare pentru disgnatie la trimiterea de la ortodontul ei. A mers la ortodont din proprie inițiativă din cauza unei asimetrii subiectiv tulburătoare în zona maxilarului inferior.

Sven Holger Baum, An-Khoa Ha-Phuoc, Daniel Baumhoer 17.11.2017 Fără comentarii Ediția 07/2018

Figura 1: Constatările clinice inițiale ale feței cu tip de față dolichofacială și asimetrie facială clară Baum/Ha-Phuoc

anamnese

Terapia ortodontică a fost deja administrată în tinerețe, cu vârste cuprinse între nouă și 14 ani. La vârsta de 16 ani, i s-au îndepărtat cei patru dinți ai înțelepciunii. În cursul acestui lucru, a existat o asimetrie în zona feței, cu abaterea laterală rezultată.

Pacientul nu a raportat nicio boală generală; au existat alergii la polen și ierburi. Cu excepția contraceptivelor orale, nu s-a luat niciun medicament.

Diagnostic și constatări

Examenul extraoral a arătat o treime ușor inarmonică a feței cu un tip de față dolichofacială și o față inferioară asimetrică (Figura 1). Când se uită la profil, s-a putut vedea o descendență cu o scară de buze negativă. Mobilitatea maxilarului inferior a fost gratuită. Mușchii masticatori stângi se simțeau proeminent în comparație cu partea opusă.

Figura 2: Situație intraorală cu o mușcătură deschisă în zona posterioară din dreapta și situația indicată a mușcăturii capului în zona anterioară, precum și deplasarea liniei medii | Baum/Ha-Phuoc

O poziție de mușcătură mezială jumătate din lățimea premolară a fost găsită intraoral în regiunea posterioară de ambele părți. A existat contact în regiunea 16/47 cu neocluzia regiunii canine ipsilaterale și a regiunii posterioare rămase (Figura 2). În regiunea 11/41 a existat o situație de mușcături încrucișate, în regiunea 21/31 o situație de mușcături de cap. Interesant este că linia mediană a mandibulei a fost deplasată cu 3 - 4 mm spre dreapta, în timp ce bărbia osoasă a fost deplasată spre stânga. Nu au existat alte malformații faciale.

În imagistica radiologică (FRS/OPG) s-a putut detecta o scheletă de clasa III în maxilarul progenos inferior. În comparație cu o imagine anterioară realizată alio loco, a existat o alungire asimetrică a mărimii crescândă a ramurii mandibulare ascendente drepte cu un condil hiperplastic.

Figura 3A: Scintigrafie scheletică cu îmbogățire a metabolismului osos focal în zona condilului drept | Baum/Ha-Phuoc

Figura 3B) Reconstrucția 3-D a CT care arată asimetria osoasă: proces condilar alungit/ramura maxilarului inferior ascendent în dreapta, deviația bărbiei în stânga | Baum/Ha-Phuoc

Dacă s-a suspectat hiperplazia condilară a maxilarului inferior drept, a fost comandată o scintigrafie scheletică (Figura 3A) și imagistica CT (Figura 3B) a maxilarului. S-ar putea demonstra o îmbogățire a metabolismului osos focal în zona capului articulației mandibulare drepte. Cortexul condilului drept a fost semnificativ mai puternic decât cel al părții opuse și nu au existat indicii ale unei mase tumorale pe CT.

terapie

Figura 4: Locul intraoperator care prezintă procesul condilian hiperemic, activ cu proliferare | Baum/Ha-Phuoc

Pacientul a fost internat ulterior la spital și, din cauza hiperplaziei condiliene active, s-a efectuat o condilectomie ridicată pe dreapta printr-un acces pre-auricular sub anestezie generală (Figura 4). Nu au existat complicații postoperatorii. Pacientul a fost subiectiv lipsit de simptome, neurostatusul normal și non-ocluzia în regiunea canină dreaptă/posterioară au fost semnificativ reduse. O atelă de protecție alungită a fost realizată și încorporată în consultare cu ortodontul. Suspiciunea de hiperplazie condiliană a fost confirmată ca parte a evaluării patohistologice a materialului rezecat (Figura 5).

Figura 5: Imagine histologică cu un strat de cambiu activ la proliferare și ușoară inflamație nespecifică în sensul de hiperplazie condilară | Baumhoer

Pacientul a fost externat la îngrijirea noastră ambulatorie. O scintigrafie osoasă a fost planificată la douăsprezece luni după operație. La ultima prezentare ambulatorie la doi ani postoperator, constatările au fost stabile. Mobilitatea maxilarului inferior a fost nelimitată, iar o fisură în articulația maxilarului din dreapta în treimea terminală a deschiderii gurii a fost audibilă și palpabilă. Pacientul nu a avut plângeri ca urmare. Ocluzia a fost îmbunătățită și stabilă în comparație cu constatările preoperatorii (Figura 6). Scintigrafia osoasă a arătat o ușoară creștere a metabolismului osos în proiecție pe articulația temporomandibulară dreaptă; aceasta a fost compatibilă cu o remodelare osoasă postoperatorie crescută.

Figura 6: Documentație foto intraorală la doi ani postoperator cu o mușcătură deschisă îmbunătățită în zona posterioară dreaptă și un transfer indicat al frontului maxilarului superior | Copac/Ha-Phuoc

S-a convenit să se efectueze verificări ulterioare. În prezent a fost planificată și începută o terapie combinată de chirurgie ortodontică, orală, maxilo-facială și facială cu corecție a disgnatului.

discuţie

Hiperplazia condilară este definită ca activitate excesivă sau persistentă a zonei de creștere condiliană dincolo de faza normală de creștere, cu dimensiuni consecutiv anormale și configurație tridimensională [Villanueva-Alcojol et. al., 2011]. Acest lucru duce la o activare autonomă a stratului de cambium al procesului condilian, care funcționează ca o zonă de creștere. Această schimbare apare de obicei între 5 și 30 de ani, cu un vârf la sfârșitul celui de-al doilea deceniu și este aproape întotdeauna unilaterală. Etiologia este incertă [Schwenzer, 1980].

Excesul de activitate de creștere poate dura până la cinci ani sau mai mult [Merrill, 1986], dar în cele din urmă se autolimită. Hiperplazia condilară este cea mai frecventă anomalie de creștere postnatală în zona facială temporomandibulară. Din punct de vedere clinic, există deformări faciale cu asimetrie și afectare estetică, tulburări de ocluzie și articulare, tulburări funcționale (vorbire, mestecare, hipomobilitate), durere și zgomote ale articulațiilor temporomandibulare [Nitzan et. al., 2008]. În majoritatea cazurilor, ca și în cazul de față, asimetria facială este principalul motiv al tratamentului.

Pacienții cu simptome ale simptomelor ATM (durere, disfuncție etc.) ar trebui examinați pentru orice asimetrie facială pentru a clarifica dovezile tulburării de creștere a condilului [ghidul AWMF S3, 2016]. Diagnosticul diferențial include hipertrofie hemifacială, micro- sau macrognatie unilaterală, laterognatie, prognatie mandibulară izolată, hipoplazie maxilară, acromegalie, macroglosie și displazie și neoplazie fibroasă [Kawamoto et.al., 2009].

În bolile neoplazice, osteocondroamele și osteoamele sunt deosebit de importante. Diagnosticul de hiperplazie condiliană suspectată trebuie efectuat cu promptitudine pentru a evita consecințele pe termen lung (asimetrii, tulburări ocluzale, disfuncții). În plus față de anamneză și examinare clinică, diagnosticarea radiologică convențională utilizând o ortopantomogramă (OPG) și imaginea cefalometrică laterală (FRS) [Olate et. al., 2013]. În plus, se recomandă un examen medical nuclear (scintigrafie, SPECT) [Hodder et. al., 2000] pentru a exclude sau identifica o formă activă, progresivă.

Cu toate acestea, la copii, în special, poate exista o indicație limitată pentru procedurile de medicină nucleară, motiv pentru care, în aceste cazuri, ar trebui luată în considerare o examinare ulterioară bazată pe clinici și serii de modele. Imagini suplimentare, cum ar fi imagini CT, TVP sau MRT, pot fi, de asemenea, utilizate pentru clarificare îmbunătățită și diagnosticare diferențială.

Momentul și tipul terapiei depind de diverși factori, cum ar fi activitatea de creștere, progresia clinică, gradul de asimetrie și malocluzie, vârsta și simptomele generale [Ghidul AWMF S3, 2016].

Practic, există o diferență între terapia conservatoare care utilizează ortodontie (cum ar fi terapia cu atele) și/sau măsurile protetice dentare pentru hiperplazii condilare inactive cu dimensiuni clinice mici [Gc et. al., 2012] și terapie operativă [Ferreira et. al., 2014]. Procedurile chirurgicale includ condilectomia ridicată („rasul condilian/condilectomia ridicată”) cu și fără reducerea discului [Poswillo, 1970], condilectomia profundă [Wolford et. al., 2014] precum și tehnici de chirurgie ortognatică.

Cu toate acestea, colaborarea interdisciplinară cu un ortodont este recomandată și pentru terapia chirurgicală. În cazul hiperplaziei condiliene active, trebuie căutată corecția chirurgicală. Ghidul S3 privind hipoplazia și hiperplazia condilului recomandă în acest sens: „În cazul hiperplaziei active a condilului, trebuie efectuată o condilectomie ridicată cu îndepărtarea zonei de creștere condiliană pentru a pune capăt creșterii excesive și a simptomelor progresive asociate, în special la pacienții tineri cu progresivitate ridicată sau severitate Asimetrie."

Postoperator, după terapia funcțională timpurie, funcția normală poate fi obținută de obicei dacă încetează tulburarea de creștere [Appel et. al., 1997]. Ocluzia finală se realizează în cele din urmă prin remodelare după șase până la nouă luni. În continuare, pot fi necesare măsuri de modelare sau intervenții chirurgicale ortognatice [Toller, 1976].

În cazul hiperplaziei condiliene inactive, datele sunt inconsistente. Aici recomandările variază de la măsuri ortodontice pure, o condilectomie ridicată până la intervenții chirurgicale ortognatice [Alyamani et. al., 2012]. Dietele moi, fizioterapia, protezele dentare și/sau tratamentele ortodontice pot fi utile ca măsuri suplimentare la terapiile chirurgicale menționate mai sus. Datorită rarității tabloului clinic, decizia terapiei trebuie luată de obicei individual, de aceea este necesară și recomandată o cooperare interdisciplinară de la început.

concluzie pentru practică

Hiperplazia condilară este o activitate unilaterală excesivă sau persistentă a zonei de creștere condiliană dincolo de faza normală de creștere între vârstele de 5 și 30 de ani.
În majoritatea cazurilor, asimetria facială este principalul motiv pentru tratarea acestei afecțiuni autolimitante.
În plus față de examenul clinic, sunt utilizate și diagnostice imagini cu raze X convenționale (OPG, FRS) și metode de medicină nucleară.
Regimul de terapie este individual și poate include măsuri conservatoare, precum și măsuri chirurgicale, astfel încât ar trebui căutată cooperarea interdisciplinară.

Dr. Dr. Sven Holger Baum
An-Khoa Ha-Phuoc
Clinica Universitară de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială Essen
Clinicile Essen-Mitte
Henricistr. 92, 45136 Essen
[email protected]
Prof. Dr. Daniel Baumhoer
Centrul de Referință a Tumorilor osoase Spitalul Universitar Basel
Schönbeinstrasse 40; CH-4031 Basel

literatură

Alyamani A, Abuzinada S.: Managementul pacienților cu hiperplazie condilară: o experiență diversă cu 18 pacienți. Ann Maxillofac Surg. 2012

Appel T, Niederhagen B, Braumann B, Reich RH.: Condilectomie ridicată pentru controlul creșterii patologice în hiperplazia condiliană. Scut facial pentru maxilarul gurii. Ghidul AWMF S3 din 1997: Hipo- și hiperplazie Condyle.

Registrul AWMF nr.007/065. 2016

Ferreira S, da Silva Fabris AL, Ferreira GR, Faverani LP, Francisconi GB, Souza FA, Garcia IR Jr.: Hiperplazia condiliană unilaterală: o strategie de tratament. J Craniofac Surg. 2014

Gc R, Muralidoss H, Ramaiah S.: Management conservator al hiperplaziei condilare unilaterale. Chirurgie orală Maxillofac. 2012

Hodder SC, Rees JI, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW.: Scintigrafie osoasă SPECT în diagnosticul și managementul hiperplaziei condiliene mandibulare. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000

Kawamoto HK, Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP.: Diagnostic diferențial al mandibulei idiopatice deviate lateral. Plast Reconstr Surg. 2009

Merrill RG.: Perspective istorice și comparații ale chirurgiei ATM pentru tulburări interne de disc și artropatie. Cranio. 1986

Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N.: Caracteristicile clinice ale hiperplaziei condiliene: experiență cu 61 de pacienți. J Oral Maxillofac Surg. 2008

Olate S, Almeida A, Alister JP, Navarro P, Netto HD, de Moraes M.: Asimetrie facială și hiperplazie condiliană: considerații pentru diagnostic la 27 de pacienți consecutivi. Int J Clin Exp Med. 2013

Poswillo D.: Investigație experimentală a efectelor hidrocortizonului intraarticular și a condilectomiei ridicate asupra condilului mandibular. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970

Schwenzer N.: Tumori ale articulației temporomandibulare; Progresele în chirurgia maxilo-facială, Vol. 25, pp. 122-125. Thieme, Stuttgart. 1980

Toller P.: Tratamentul non-chirurgical al disfuncțiilor articulației temporo-mandibulare. Oral Sci Rev. 1976