INFECȚII ASOCIATE CU HIV?
TERAPIE ȘI PROFILAXIE (II)

În a-t 8 (1996), 78 veți găsi o imagine de ansamblu asupra tratamentului și profilaxiei celor mai frecvente infecții oportuniste în boala HIV ? Pneumocystis carinii pneumonie și micoze ? și toxoplasmoza, care a câștigat importanță clinică de la apariția SIDA. Continuăm articolul din acest număr. Puteți separa prezentarea tabelară a regimurilor de tratament de primă și a doua alegere, a costurilor și a celor mai importante efecte perturbatoare în mijlocul broșurii de la paginile 98/99.

asociate

Spre deosebire de alte boli oportuniste, tuberculoza, ca reinfecție primară sau endogenă, poate afecta și pacienții din faza incipientă a infecției cu HIV. Frecvența crește odată cu scăderea numărului de celule CD4. Aproximativ jumătate din toți pacienții cu HIV infectați cu M. tuberculosis vor dezvolta boala la un moment dat în viața lor.1 În stadiul incipient al imunodeficienței, tabloul clinic, cu formare tipică de cavernă în lobul superior ca primă manifestare, corespunde cu cel al celor care nu sunt infectați cu HIV. Testul tuberculinei este pozitiv, micobacteriile pot fi detectate în secreția bronșică. În stadiul avansat al HIV, este tipic un atac diseminat până la cursuri septicemice. Măduva osoasă, ficatul, ganglionii limfatici, pericardul sau meningele pot fi afectate. Testul tuberculinei și detectarea germenilor în secrețiile bronșice sunt adesea negative.2 La pacienții cu tuberculină negativă, testul tuberculinei trebuie utilizat pentru a căuta o infecție în fiecare an? în ciuda scăderii valorii informative a anchetei.

TERAPIE: Dacă există suspiciuni justificate de tuberculoză activă, mai ales dacă sunt detectate tije rezistente la acid, terapia antituberculoză ar trebui să înceapă înainte de a primi rezultatele culturii obligatorii (!).3 Terapia standard pe termen scurt3.4 cu izoniazid (INH; ISOZID și colab.), rifampicină (RIFA și colab.), pirazinamidă (PYRAFAT și colab.) și etambutol (MYAMBUTOL și colab.) sau streptomicină (STREPTO-FATOL și colab.) se recomandă gradiente necomplicate. Dacă eliminarea germenilor este întârziată, terapia dublă trebuie continuată cel puțin șase luni după ce culturile negative au fost realizate.5 Dacă există sau se dezvoltă rezistență la rifampicină și/sau izoniazidă, se aplică recomandările pentru tratamentul tuberculozei multirezistente (vezi a-t 8 [1995], 83).

Izoniazidă Deteriorează în principal ficatul și nervii periferici. La persoanele infectate cu HIV, anti-tuberculoza declanșează adesea psihoze. Combinația cu zalcitabină (HIVID) și alte medicamente neurotoxice crește riscul de neuropatie. Un supliment de 20 mg până la 25 mg vitamină B6 (de exemplu, în TEBESIUM) reduce zilnic riscul.

Rifampicină Deteriorează ficatul la până la 5% dintre pacienți și accelerează metabolismul altor medicamente prin inducția enzimatică. Scade de ex. nivelurile de saquinavir (SUA: INVIRASE) și ritonavir (SUA: NORVIR) în sânge. Utilizarea concomitentă de didanozină (VIDEX) și rifampicină a fost legată de decese neașteptate.

De asemenea Pirazinamida deranjează funcția hepatică la până la 20% dintre utilizatori. Alte reacții adverse tipice sunt hiperuricemia și artralgia. Etambutol provoacă tulburări vizuale până la nevrită optică, Streptomicină în special pierderea auzului urechii interne și afectarea rinichilor.

PROFILAXA PRIMARĂ: Conform recomandărilor SUA, toți pacienții cu o reacție pozitivă la tuberculină (cel puțin 5 mm în diametru atunci când sunt testați cu 5 U de tuberculină purificată) după ce au exclus tuberculoza activă timp de 12 luni primesc izoniazid preventiv, cu excepția cazului în care chimioprofilaxia sau terapia au fost efectuate mai devreme.Al 6-lea

În opinia autorilor de aici, tratamentul preventiv este posibil doar pentru pacienții cu un număr de celule CD4 sub 100/µl și cu antecedente de infecție primară.5 Profilaxia INH este incontestabilă ? indiferent de chemoprevenția anterioară și reacția tuberculinică ? după expunerea la tuberculoza pulmonară deschisă.

PROFILAXA SECUNDARĂ: După tratamentul acut al unei recidive a tuberculozei, o nouă recidivă ar trebui prevenită pe viață.3 Nu există un consens asupra profilaxiei secundare după prima boală.6.7

Micobacteriile atipice, cum ar fi M. avium sau M. intracellulare (complex M. avium [MAC]), spre deosebire de bacteriile tuberculare, atacă aproape doar pacienții grav slăbiți. Aproximativ fiecare a cincea persoană cu un număr de celule CD4 sub 50/µl suferă de o infecție diseminată. Simptomele nespecifice, cum ar fi febra, oboseala, pierderea în greutate, transpirațiile nocturne, diareea și anemia sunt dificil de distins de boala progresivă HIV în sine. Fosfataza alcalină crește adesea. Dacă nu sunt tratați, pacienții cu infecție MAC diseminată supraviețuiesc în medie patru luni.A 8-a

TERAPIE: Cel puțin două, probabil mai bune trei, antibiotice sunt combinate pentru a preveni dezvoltarea rapidă a rezistenței. Conform recomandărilor unui grup de experți american, regimul ar trebui cu siguranță Claritromicina (MAVID și colab.) Or Azitromicina (ZITHROMAX) inclus.9 Al doilea remediu este comun Etambutol care, ca și macrolidele din studiile clinice, scade numărul coloniilor MAC din sânge. Există rezistență primară la izoniazidă și pirazinamidă. O schemă multiplă optimă lipsește până acum.10 Efectele și interacțiunile nedorite, cum ar fi uveita, după asocierea claritromicinei cu rifabutina (MYCOBUTIN, a-t 3 [1995], 26) forțează adesea întreruperea sau schimbarea medicației.9

Un regim triplu cu 300 mg rifabutină, etambutol și claritromicină pe zi a funcționat bine într-un prim studiu randomizat în ceea ce privește eliminarea germenilor și timpul de supraviețuire. Doza mică de rifabutină (300 mg în loc de 600 mg) reduce frecvența uveitei de la 25% la puțin sub 6%.11

Ameliorarea clinică ar trebui să apară în primele patru până la șase săptămâni. De obicei, durează patru până la doisprezece săptămâni pentru a ajunge la rezultate negative ale hemoculturii. După un tratament de succes, recomandările oficiale ale SUA recomandă menținerea medicamentului la doze terapeutice pe viață.Al 6-lea În opinia unuia dintre consilierii noștri, tratamentul este necesar timp de cel puțin șase luni, dar nu este stabilită necesitatea terapiei pe tot parcursul vieții.Al 12-lea

PROFILAXIE: Beneficiul unuia Profilaxie primară, Dacă numărul de celule CD4 este sub 75/(l), intoleranța la medicamente și interacțiunile sunt un obstacol.9 Înainte de a începe, trebuie exclusă o infecție cu MAC și, din cauza riscului de a dezvolta rezistență, tuberculoza activă. 300 mg rifabutină zilnic, 1000 mg claritromicină sau 1200 mg azitromicină o dată pe săptămână sunt eficiente în prevenirea infecției cu MAC.13,14,15 Profilaxia cu claritromicină scade mortalitatea. Spre deosebire de rifabutină, însă, antibioticele macrolide induc rezistență: în cazul infecției în profilaxie cu claritromicină, 58% dintre agenții patogeni se dovedesc a fi insensibili, cu azitromicină 11%. Rifabutina este în prezent medicamentul ales.

Infecția cu citomegalovirus (CMV) apare, de asemenea, tardiv în boala SIDA, în mod obișnuit numărul de celule CD4 este sub 50/μl. În acest stadiu, 25% până la 40% din toți pacienții dezvoltă retinită CMV, cea mai frecventă formă de manifestare.16 Bolile gastrointestinale cu esofagită sau colită și afectarea plămânilor, a ficatului, a glandelor suprarenale și a SNC sunt mai puțin frecvente.17

Retinita CMV este principala cauză a pierderii vederii la pacienții cu SIDA.18 De obicei, începe unilateral cu simptome destul de nespecifice, cum ar fi plutitori, scotoame și vedere încețoșată.

TERAPIE: Cu antivirale disponibile de la sfârșitul anilor 1980 Ganciclovir (CYMEVEN; a-t 10 [1989], 90) și Foscarnet (FOSCAVIR) a realizat o descoperire de tratament. Ambele au rate de răspuns de peste 80%.17

Ganciclovir, administrat intravenos de 5 mg/kg greutate corporală (BW) de două ori pe zi timp de două până la trei săptămâni, poate afecta mai ales măduva osoasă, mai ales atunci când este co-medicat cu zidovudină (RETROVIR).19 Siguranța factorului de stimulare a coloniilor de granulocite (filgrastim, G-CSF, NEUPOGEN) recomandat ca antidot nu a fost dovedită la pacienții cu HIV.

Foscarnet (180 mg până la 200 mg/kg greutate corporală) traversează bariera hematoencefalică și este medicamentul ales pentru encefalita CMV.20 Afectează cel mai frecvent funcția renală, de obicei începând cu a doua săptămână de tratament. Dializa este rareori necesară. De asemenea, apar tulburări electrolitice serice, greață, vărsături și ulcerații genitale.19

Foscarnet este, în general, mai puțin bine tolerat decât ganciclovirul, dar este mai potrivit pentru asocierea cu zidovudina, deoarece nu afectează măduva osoasă. Trebuie perfuzat cât mai încet posibil. Infuzia simultană de soluție salină sau glucoză ajută la prevenirea afectării rinichilor. Foscarnet irită venele. Pentru o terapie mai lungă, trebuie administrată printr-un cateter venos central.

Potrivit unui studiu publicat în 1992, foscarnetul și ganciclovirul funcționează la fel de bine împotriva retinitei CMV. Cu toate acestea, cei tratați cu Foscarnet trăiesc în medie cu patru luni mai mult.21 Cu toate acestea, datorită tolerabilității sale mai bune și a aplicării mai ușoare, ganciclovirul a predominat. Dacă răspunsul este inadecvat, implanturile suplimentare de ganciclovir din ochi sunt utile.Al 12-lea

PROFILAXIE: Deoarece niciunul dintre cele două antivirale nu îndepărtează agentul patogen din retină, tratamentul de inducție este urmat de un tratament pe tot parcursul vieții Terapia de întreținere, pentru a evita sau a întârzia recurențele. Ganciclovirul este, de asemenea, oferit ca preparat de capsulă (de exemplu, în SUA). În două studii privind terapia de întreținere, 3000 mg per os au efectuat pe scurt la fel de bine ca 5 mg/kg greutate corporală i.v zilnic.22.23

În cazul leziunilor care amenință acuitatea vizuală, administrarea IV este de preferat față de ganciclovir, care este slab disponibil per os.

Până în prezent, nu există recomandări clare pentru una Profilaxie primară. Doar într-unul din cele două studii, ganciclovirul previne retinita CMV mai bine decât placebo. Timpul de supraviețuire rămâne neafectat în ambele studii.16.24 Intoleranța pronunțată vorbește împotriva prevenirii primare de rutină. De asemenea, trebuie luat în considerare dacă 12 comprimate suplimentare pe zi sunt rezonabile.

CONCLUZIE: Infecțiile oportuniste caracterizează stadiul avansat al bolii HIV. În acest moment, este necesară terapia multor boli și simptome care există în același timp. Rezultatul poate fi pronunțat intoleranță la medicamente și interacțiuni. Prin urmare, planul de tratament ar trebui creat individual, luând în considerare dorințele pacientului, succesul realizabil și calitatea de viață realizabilă. Epuizarea sau renunțarea la măsurile terapeutice sunt subordonate acestui principiu.

Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.