Malnutriție după diviziune biliopancreatică - măsuri postoperatorii și complicații

Günther Meyer

un AMC-Wolfartklinik, Centrul pentru Obezitate și Chirurgie Metabolică, München-Graefelfing

Petra Schuhmann

un AMC-Wolfartklinik, Centrul pentru Obezitate și Chirurgie Metabolică, München-Graefelfing

Jutta Peters

o clinică AMC Wolfart, Centrul pentru Obezitate și Chirurgie Metabolică, München-Graefelfing

W. Konrad Karcz

b Departamentul de Chirurgie Generală și Viscerală cu Policlinică, Centrul Medical Universitar din Freiburg, Germania

Abstract

Divizia biliopancreatică reprezintă în prezent varianta maximă a chirurgiei bariatrice. Are o serie de posibilități caracteristice de complicații chirurgicale, pe lângă riscurile prezente în general în chirurgia bariatrică. La aceasta se adaugă riscul inerent procesului de dezvoltare a deficiențelor pe termen lung la un procent relevant. Aceste deficiențe pot fi evitate în mare măsură prin suplimentarea consecventă ca parte a unui program structurat de îngrijire ulterioară și pot fi remediate prin terapia de substituție. Este posibil ca riscul de malnutriție în viitor să poată fi redus prin modificări tehnice ale procedurii cu aceeași eficacitate bariatrică ridicată. Cu rezultate foarte bune pe termen lung în ceea ce privește reducerea stabilă a greutății în legătură cu o rată ridicată de regresie a comorbidităților, problema de malnutriție pare să aibă o importanță minoră cu un management postoperator consecvent. Cu toate acestea, condiția prealabilă este ca pacientul să se conformeze în consecință.

Malnutriția după diversiunea biliopancreatică - Managementul postoperator și complicațiile Diversiunea biliopancreatică este în prezent varianta maximă a chirurgiei bariatrice. Prezintă mai multe oportunități de complicații chirurgicale tipice, pe lângă riscurile predominante în general în chirurgia bariatrică. În plus, există riscul imanent al procedurii de dezvoltare a deficiențelor nutriționale în procesul pe termen lung, la procente semnificative. Aceste deficiențe pot fi, într-o mare măsură, evitate prin suplimentarea consecventă în cadrul unui program structurat de urmărire; Ele pot fi, de asemenea, corectate printr-o terapie de substituție. În viitor, riscul de malnutriție poate fi redus prin proceduri modificate tehnic, cu eficacitate bariatrică egală. Având în vedere rezultatele foarte bune pe termen lung în ceea ce privește reducerea stabilă a greutății în legătură cu o rată ridicată de recuperare a comorbidităților, combinată cu un management post-chirurgical consistent, problema malnutriției pare a fi de o importanță minoră. Cu toate acestea, este necesară și o conformitate adecvată a pacientului.

introducere

Divizia biliopancreatică (BPD), în prezent cea mai invazivă, dar și probabil cea mai eficientă procedură în chirurgia bariatrică, este utilizată în primul rând în cazul obezității extreme și/sau a comorbidităților metabolismului - în special a diabetului de tip 2. Există diverse modificări cu propriile avantaje și dezavantaje care trebuie luate în considerare la stabilirea indicației. Cele mai comune variante în prezent sunt comutatorul duodenal BPD (DS) [1], BPD original Scopinaro [2] și BPD Larrad [3]. Toate procedurile pot fi efectuate complet laparoscopic.

Principiul BPD este combinația dintre o reducere a stomacului și o împărțire lungă a intestinului subțire într-un picior alimentar pentru transportul alimentelor și un picior biliopancreatic pentru transportul sucurilor digestive. Ambele se deschid foarte profund într-un canal comun lung de 50–100 cm, în funcție de procedură, în fața valvei lui Bauhin (Fig. 1). Cu o lungime definită fundamental a canalului comun, membrul alimentar al BPD-DS și BPD-Scopinaro și membrul biliopancreatic al BPD-Larrad au lungimi exact măsurate. În acesta din urmă, coapsa alimentară este așezată pe cea mai lungă, care este destinată să reducă simptomele de deficit și în special hipoproteinemia. Eficacitatea bariatrică pe termen lung a BPD se explică în principal printr-o deficiență a utilizării grăsimilor, a cărei întindere depinde de lungimea canalului comun. Efectul restrictiv suplimentar al stomacului tubular creat în DS este mai puternic decât cel al rămășiței gastrice cu o capacitate de 200-300 ml, care este lăsat pentru trecerea alimentelor în celelalte metode.

Metoda funcționează astfel în principal printr-o combinație de mal-digestie și malabsorbție prin rezecție gastrică parțială, contact întârziat al pulpei alimentare cu acizi biliari și enzime pancreatice sau scurtarea secțiunii intestinului subțire disponibilă pentru absorbție. În utilizarea limbii engleze, nu se face distincție între maldigestie și malabsorbție, dar termenul „malabsorbție” este folosit pentru ambele. De aceea vorbim în general despre proceduri „malabsorptive”. Gradul de malabsorbție, în special pentru grăsimi, este și mai pronunțat în BPD-Scopinaro și -Larrad cu un canal comun lung de exact 50 cm decât în BPD-DS [4], al cărui canal comun este de 75-100 cm. Pe de altă parte, în așa-numitul Larrad-50-50-BPD, spre deosebire de celelalte două variante, doar o parte mai mică a jejunului este oprită din pasajul alimentar, care este destinat să reducă malabsorbția generală (Fig. 2). Principalele simptome sunt pierderea în greutate, pe care chirurgia bariatrică o folosește din punct de vedere terapeutic, scaunele grase care depind de procedură și dietă, flatulența și diareea, precum și posibilele simptome de deficit.

Substanțe afectate

Riscul de a dezvolta simptome de deficiență, în special pe termen lung, este semnificativ mai mare cu BPD decât cu alte proceduri bariatrice. Este rezultatul malnutriției cauzate de malabsorbție în cazul unei digestii și absorbții slabe și este în mod special amenințător cu suplimente post-bariatrice inadecvate, nutriție necorespunzătoare și lipsa îngrijirii ulterioare. Datorită rezecției parțiale a stomacului și a eliminării duodenului, precum și a unor părți ale jejunului de diferite dimensiuni, vitaminele, mineralele, oligoelementele și proteinele solubile în grăsimi și în apă sunt afectate în special de trecerea alimentelor (Fig. 2). Simptomele carenței devin relevante din punct de vedere clinic dacă nu există suplimente și control insuficiente [5-8].

Măsuri postoperatorii

Măsurile esențiale pentru prevenirea malnutriției relevante din punct de vedere clinic sunt suplimentarea generală și individuală, precum și nutriția echilibrată și îngrijirea regulată cu controale de laborator. Măsurătorile densității osoase și controalele dentare ar trebui, de asemenea, efectuate anual. Suplimentarea zilnică se bazează pe administrarea unui multivitamin cu oligoelemente la 200% din necesarul zilnic. De regulă, pacienții au nevoie de suplimente suplimentare (Tab. 1).

Simptomele carențiale afectează adesea vitamina D și calciu, odată cu dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar, precum și a fierului și zincului. Trebuie luate în considerare deficiențele frecvente de vitamina A și K, dar rareori duc la probleme clinice (Tab. 2). În funcție de constatările individuale, trebuie adăugate și substanțe reduse. Asigurați-vă că există un aport suficient de proteine. Vitamina B12 trebuie administrată în mod regulat.

Modificarea dezvoltată de Larrad poate reduce complicațiile malnutriției. Într-o perioadă de urmărire de 10 ani, cu rezultate bariatrice bune, el a găsit hipoproteinemie severă la doar 0,29%, la 45% hiperparatiroidism secundar, care era deja prezent la 28% și la 30% o deficiență de fier. Rata operațiunii de revizuire a fost de 0% [18].

Complicații legate de malnutriție

Ca parte a examinărilor ulterioare, defectele iminente sau existente ar trebui înregistrate prin controale de laborator și clinice și tratate cu o substituție adecvată. Simptomele generale ale malnutriției sunt oboseala, amețelile și semnele unui răspuns imun scăzut. Simptomele specifice indică anumite deficiențe. Crearea unui protocol nutrițional poate fi utilă pentru clarificarea etiologică și determinarea terapiei. Dacă nu este tratată, există riscul de slăbiciune mentală și/sau fizică, boală și, în cele din urmă, deces.

proteină

Un deficit de proteine depinde de volumul stomacului, de lungimea piciorului alimentar, de absorbția individuală și de obiceiurile alimentare ale pacientului [9]. Poate duce la slăbiciune, anemie, edem și căderea părului [17]. Substituția orală, enterală sau parenterală are loc cu până la 2 g/kg (greutate ideală) proteină pe zi.

Vitamine

O atenție deosebită trebuie acordată vitaminelor liposolubile în cazul absorbției restrânse a grăsimilor. Deficitul de vitamina A poate duce la orbire nocturnă [17] și este tratat cu o substituție de 50.000 UI/2 săptămâni la 10.000 UI/zi. Deficitul de vitamina D duce la hiperparatiroidism secundar. Substituția poate fi crescută până la 50.000 UI/săptămână în decurs de 8 săptămâni în combinație cu administrarea de calciu și trebuie efectuată separat de administrarea de fier. Dacă se constată osteoporoză, aceasta este tratată în consecință, de exemplu cu bifosfonați [4]. Deficitul de vitamina E apare foarte rar [15] și poate provoca simptome ale sistemului nervos muscular și central (SNC). Se înlocuiește cu până la 500 mg/zi. Sângerarea din cauza deficitului de vitamina K este o raritate [15]. Înlocuirea are loc cu 300 µg/zi.

Deficitul simptomatic de vitamina B1 este rar și poate duce la boala beriberi și la encefalopatia Wernicke. Terapia constă în perfuzii de tiamină la 50-150 mg/zi. Exantemele și crăpăturile pielii sunt, de asemenea, rare în cazul deficitului de vitamina B2, precum și al dermatitei, glositei, cheilozei sau anemiei ca urmare a deficitului de vitamina B6. Terapia ia de obicei forma suplimentării cu 200% multivitamine. Deficitul de acid folic poate duce la anemie megaloblastică și este tratat cu o substituție de 1000 µg/zi. Anemia megaloblastică - rareori o boală funiculară a coloanei vertebrale - poate fi, de asemenea, rezultatul unui deficit de vitamina B12. Terapia constă în administrarea a 1000 µg/lună.

Un deficit de vitamina C apare rar și duce la simptome precum performanțe slabe, imunodeficiență, vindecare slabă a rănilor și chiar scorbut. Tratamentul se efectuează cu supliment de 200% multivitamine. Un deficit de biotină poate provoca căderea părului și alte tulburări ale pielii și este tratat cu 30 mg (+ proteină, zinc)/zi.

Minerale

Un deficit de minerale afectează în principal calciul și rareori magneziul. În osteoporoză, se înlocuiește 4 × 500 mg citrat de Ca sau carbonat de Ca/zi, prin care trebuie să se acorde atenție asigurării aportului separat de fier. Simptomele deficitului de magneziu postoperator sunt extrem de rare [6, 17]. Pentru slăbiciune musculară sau crampe musculare, apatie sau aritmii, magneziul se administrează la 450 mg/zi.

Oligoelemente

Lipsa oligoelementelor este adesea observată în curs. Acest lucru se aplică în special fierului și anemiei cauzate de acesta. Substituția necesară, în special după proceduri cu excludere duodenală, se realizează în mod optim pe cale orală în combinație cu vitamina C [9], dar deseori necesită administrare parenterală în cazul unei absorbții slabe [19]. Ar trebui să aibă loc separat de vitamina D3 și substituția de calciu. Deoarece absorbția zincului depinde de absorbția grăsimilor, se observă deseori deficite [9, 15, 17]. Deficitul de zinc poate duce la căderea părului, diaree și tulburări neuropsihologice și este tratat cu până la 30 mg/zi. Deficitul de seleniu este rar [6, 14, 17] și poate fi cauza cardiomiopatiei (boala Keshan). Terapia de substituție constă în până la 300 µg/zi. O deficiență de cupru postoperatorie relevantă clinic este o raritate absolută, care poate duce la anemie și mielopatie. Înlocuirea are loc cu până la 2 mg/zi [20].

Opțiunile terapeutice ale malnutriției din BPD se extind astfel de la antrenamentul și terapia nutrițională (protocolul nutrițional, calculul nutrienților) la suplimentarea de proteine, vitamine și minerale, precum și oligoelemente la terapia de substituție enterală sau parenterală. Doar în foarte rare excepții este necesară o operație de refacere cu conversie dacă aceste măsuri eșuează și simptomele sunt grave.

Deși malnutriția este o problemă inerentă în BPD, simptomele deficienței sunt rareori severe și pot fi tratate cu succes cu substituție adecvată cu suplimente consistente, o dietă echilibrată și o monitorizare regulată.