Menopauza după cancerul de sân: hormonii sunt contraindicați - dar există alternative

Witte, Felicitas

După terapia cancerului de sân, menopauza amenință la o vârstă fragedă. Acești pacienți suferă, de asemenea, mai des și mai grav de menopauză. Cum îi puteți sfătui cu sens?

Mai întâi diagnosticul șocant, apoi săptămânile de terapie și trăind întotdeauna cu teama că cancerul va reveni. Dar asta nu este tot: după cancerul de sân, femeile suferă și mai frecvent de simptome la menopauză. În afară de bufeuri, simptomele urogenitale sunt o problemă majoră. Cu toate acestea, femeile sunt subdiagnosticate și subtratate, a declarat recent un grup de 16 experți din Societatea de Menopauză din America de Nord (NAMS) și Societatea Internațională pentru Studiul Sănătății Sexuale a Femeilor (ISSWSH) (1).

Concluzia lor: Din păcate, există puține dovezi cu privire la modul în care ar fi terapiile hormonale vaginale în această constelație. Prin urmare, tratamentul ar fi evitat, ceea ce ar avea un efect negativ asupra calității vieții și a sexualității.

Menopauza apare mai devreme după cancerul de sân

Prin urmare, grupul de experți a creat un algoritm cu privire la modul cel mai bun de a ajuta aceste femei. Deciziile individuale sunt luate în funcție de riscul de recurență, amploarea simptomelor, răspunsul la terapiile anterioare și dorințele pacientului. Deși tratamentele non-hormonale sunt, de asemenea, în prim plan în tratamentul bufeurilor, estrogenii locali pot fi utilizați în cazuri excepționale.

Un diagnostic precoce și începerea la timp a terapiei asociate au redus mortalitatea prin cancer de sân cu 28% între 1989 și 2014 (2, 3). Rata de supraviețuire la 5 ani a tumorilor locale este de aproape 100% în țările industrializate (4). Se estimează că 9,3 milioane de femei din întreaga lume au avut cancer la sân (4, 5). Acești pacienți nu numai că intră în menopauză mai devreme, dar suferă și mai frecvent de simptome ale menopauzei. Într-un studiu prospectiv, fiecare secundă din 41 de foști pacienți cu cancer de sân a avut bufeuri - din cele 57 de femei fără cancer, totuși, doar una din cinci a fost afectată (6).

După chimioterapie, pacienții au adesea un vagin uscat, tulburări de somn sau stări depresive. La femeile cu cancer de sân tratate cu inhibitori de aromatază, nivelurile de estrogen suprimate semnificativ pot duce la pierderea osoasă accelerată și fracturi osteoporotice. Unii suferă, de asemenea, de atrofii vulvo-vaginale deosebit de pronunțate, care sunt mai des asociate cu un vagin uscat și dispareunie decât cu terapia cu tamoxifen.

La rândul său, modulatorul selectiv al receptorului de estrogen tamoxifen, la rândul său, este frecvent asociat cu simptome ale menopauzei (7). După un an de terapie, fiecare secundă din 241 de femei a avut bufeuri; după 3 ani, cifra era încă de 23%. Mulți s-au plâns, de asemenea, de un vagin uscat, dificultăți de somn, depresie, iritabilitate sau creștere în greutate. Bufeurile în special pot fi atât de rele încât femeile încetează să mai ia tamoxifen.

Cancerul agravează menopauza

„Femeile care au avut cancer au practic simptome la menopauză la fel de mult ca femeile fără cancer”, spune prof. med. Kai Bьhling, șeful consultației hormonale la clinică și policlinică pentru ginecologie la Clinica Universitară Hamburg-Eppendorf. „Adesea, totuși, nu numai că trec prin menopauză mai devreme, dar suferă și mai mult de ea, deoarece tocmai au trecut printr-o boală atât de gravă.” med. Christian Egarter, șeful Departamentului Clinic pentru Endocrinologie Ginecologică și Medicină a Reproducerii de la MUW Viena, adaugă: „Femeile suferă destul de mult, dar de obicei nu iau niciun medicament, deoarece se tem că cancerul va reveni”.

În 2003, studiul Womens Health Initiative (WHI) a arătat - ca și metaanalizele anterioare - că terapia combinată de substituție hormonală a estrogenilor și progestinelor sintetice crește ușor, dar semnificativ, riscul de cancer mamar după 4-5 ani (8). Cu toate acestea, este important să diferențiem aici cu precizie. Numai estrogenii pot oferi chiar o anumită protecție împotriva cancerului de sân.

Într-o meta-analiză publicată recent din China, mortalitatea a 8.032 de pacienți cu cancer mamar după terapia hormonală nu a fost mai mare, dar de fapt mai mică decât în cazul controalelor fără terapie hormonală (9). Cu toate acestea, majoritatea studiilor au fost de calitate slabă.

Studii randomizate de înaltă calitate, prospective, cum ar fi studiul HABITS, au arătat în mod clar un risc mai mare de recurență dacă pacienții cu cancer au continuat să ia terapie hormonală combinată (10). Din acest motiv, astăzi o femeie ar fi sfătuită să utilizeze terapii non-hormonale pentru simptomele menopauzei după cancerul de sân, a spus Egarter.

Faptul că acestea sunt împrumutate de la psihiatrie este uimitor doar la prima vedere. Acest lucru se datorează faptului că scăderea estrogenului modifică, de asemenea, concentrația de norepinefrină și serotonină din creier. „Se pare că acest lucru supără sistemul de control al temperaturii din creier și reacționează excesiv”, explică ginecologul. În plus, chiar și cele mai mici abateri de la țintă declanșează creșteri. Aici intervin inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau noradrenalinei (SSRI sau SNRI), care cresc concentrația emițătorilor din creier.

Medicația reduce semnificativ frecvența și frecvența bufeurilor; majoritatea femeilor le percep apoi ca fiind doar pe jumătate la fel de rele (11-13). Paroxetina, citalopramul și escitolapramul ISRS și venlafaxina SNRI par a fi cele mai eficiente (13). Cele mai frecvente efecte secundare au fost greața și constipația, care de obicei s-au diminuat în primele câteva săptămâni de tratament. SNRI-urile au fost asociate cu o creștere a tensiunii arteriale la unii pacienți, de aceea se recomandă prudență în hipertensiune.

Efect antidepresiv ca efect secundar plăcut

„Pentru foștii pacienți cu cancer mamar care iau tamoxifen, ISRS trebuie evitate, deoarece medicamentele pot interfera cu metabolismul tamoxifenului”, explică Egarter. „Aici, SNRI sunt alegerea mai bună.” Pentru a evita efectele secundare, este de asemenea recomandabil să începeți cu cea mai mică doză și să creșteți încet, dacă este necesar. „Multe femei reacționează negativ atunci când vorbesc despre antidepresive”, spune Bьhling. „Le explic apoi că nu vreau să am efectul antidepresiv, ci că preparatul ameliorează de fapt bufeurile”.

SSRI și SNRI ar fi totuși foarte utile pentru unele femei tocmai datorită efectului lor antidepresiv, spune prof. Dr. med. Gregor Hasler, medic șef la Serviciile de Psihiatrie Universitare din Clinica Universitară din Berna. Deoarece sunt antidepresive, ele ameliorează, de asemenea, dispozițiile depresive care reprezintă o problemă obișnuită în timpul menopauzei.

Riscul de depresie după menopauză este de 2 până la 4 ori mai mare decât înainte (14). Acest lucru se datorează, pe de o parte, schimbărilor hormonale, explică Hasler și, pe de altă parte, circumstanțelor psihosociale. "Lipsa menstruației amintește de procesul de îmbătrânire, copiii se mută și dintr-o dată lipsește o sarcină - care deprime starea de spirit a multor femei."

Cu toate acestea, nu orice remediu eficient la nivel central care ameliorează bufeurile este la fel de potrivit pentru tratarea simptomelor menopauzei. Hasler recomandă împotriva gabapentinei ca terapie de primă linie, de exemplu. „Gabapentina te obosește și prezintă un risc de dependență. Mai mult, dovezile eficacității antidepresive ale antidepresivelor sunt mult mai subțiri și mai subțiri decât cele ale antidepresivelor. ”Cu toate acestea, poate fi o alternativă pentru femeile care nu răspund la antidepresive.

Cât sunt sunătoarea & Co ca alternativă?

Suplimentele pe bază de plante sunt populare la multe femei. Cohosh negru, trifoi roșu sau sunătoare au atenuat bufeurile în multe examinări. „Cu toate acestea, nu s-a dovedit prin studii ample că sunt eficiente și la pacienții cu cancer mamar”, subliniază Egarter. In plus, acesti fitohormoni lucreaza si asupra receptorilor de estrogen. Prin urmare, nu poate fi exclus faptul că pot exista interacțiuni cu tamoxifen. "

Împotriva unui vagin uscat, Egarter recomandă mai degrabă cremele vaginale hidratante decât gelurile de estrogen, deoarece nu este încă clar dacă estrogenul este absorbit sistemic și riscul de recurență crește. Terapia topică cu estrogeni nu mai este văzută ca o contraindicație atât de puternică ca acum ani, spune Buhling. „În cazuri individuale îl puteți prescrie cu siguranță - dar mai întâi trebuie să explicați alternativele în detaliu femeii și să luați întotdeauna o decizie individuală.” Cu cancerul de sân în urmă cu 20 de ani, ar fi cu siguranță puțin mai generos decât dacă femeia tocmai ar fi terminat terapia. . Bьhling prescrie, de asemenea, estriol eficient local pentru femeile în vârstă cu simptome severe. Înainte ca un efect potențial cancerigen să aibă un impact și să apară o recidivă, probabil că a murit deja din motive de vârstă. El recomandă adesea o fază de încercare de 2-3 luni: „Dacă nu a funcționat, puteți căuta o alternativă”.

Aceasta ar putea fi terapia cu laser. În opinia sa, acesta este un tratament ușor și rapid, care necesită doar câteva ședințe. „Folosesc acest lucru cu succes de ani de zile”, confirmă ginecologul. O meta-analiză cu 542 de femei arată beneficiile în ceea ce privește ameliorarea simptomelor și satisfacția în viața sexuală (15).

Terapia cu laser are în mod clar beneficiul lipsei efectelor secundare sistemice, dar costă mult mai mult. În plus, există încă o lipsă de studii bine realizate cu protocoale standardizate de tratament, o urmărire mai lungă, comparații cu placebo sau alte terapii și rezultate clare.

Concluzia lui Egarter nu există doar multe alternative la terapia hormonală în menopauză. În plus, ține consiliul gata să ia toate șansele de ușurare în viața de zi cu zi. De exemplu, bufeurile pot fi adesea prevenite în mod eficient sau cel puțin reduse cu măsuri simple (cum ar fi scăderea temperaturii camerei, îmbrăcarea conform principiului cepei, evitarea alimentelor picante și reducerea stresului).

Exercițiul fizic poate contracara și stările depresive. Cu gestionarea stresului, tehnicile de relaxare, yoga sau hipnoza, simptomele ar fi mai suportabile, recomandă Hasler.

Egarter recomandă foștilor pacienți cu cancer mamar să li se verifice densitatea osoasă în mod regulat, deoarece riscul lor de osteoporoză și fracturi este crescut. Ocazional, medicamente care protejează oasele, cum ar fi bifosfonații sau denosumab, ar putea fi, de asemenea, utile. „Pentru un fost pacient bolnav de cancer de sân cu simptome la menopauză, trebuie să vă luați timpul în timpul consultării și să răspundeți la solicitările individuale”, spune Egarter. Dr. med. Felicitas Witte