Dieta pentru insuficiență renală: Dieta mediteraneană oferă, de asemenea, multe avantaje celor cu afecțiuni renale

Kuhlmann, Martin K.

Recomandările de dietă pentru pacienții cu rinichi nu se mai limitează la oprirea progresiei. Minimizarea riscurilor cardiovasculare este, de asemenea, un obiectiv.

În bolile renale cronice (CKD), acumularea de produse metabolice potențial toxice joacă un rol decisiv. Din acest motiv, afecțiunile renale au fost întotdeauna un domeniu clasic al medicinei nutriționale. Când locurile de dializă erau disponibile doar într-o măsură limitată, au fost impuse cerințe dietetice stricte pentru a întârzia Urdemy-ul mortal. Conceptele de „dietă cu cartofi și ouă” sau „dietă suedeză” formulate la acel moment nu mai corespund situației medicale de astăzi. Ideile nutriționale moderne se concentrează pe inhibarea progresiei bolilor renale pe de o parte, dar și pe reducerea riscului cardiovascular, evitarea complicațiilor legate de dietă și menținerea unei stări bune de nutriție pe de altă parte.

Recomandările dietetice pentru pacienții cu afecțiuni renale cronice trebuie, prin urmare, să ia în considerare atât stadiul bolii (CKD 1-5), cât și consecințele metabolice ale insuficienței renale, cum ar fi hiperfosfatemia, hiperkaliemia și malnutriția (Tabelul 1). Hiperfosfatemia este cu siguranță cel mai important factor de risc modificabil pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare. Acest lucru are ca rezultat recomandări nutriționale specifice etapei (Tabelul 2).

Restricția alimentară a sării este baza tuturor conceptelor nutriționale în diferitele etape ale bolii renale cronice. Ar trebui recomandată în etapele incipiente, când funcția renală nu este încă restricționată (1). Scopul acestei măsuri este de a influența favorabil hipertensiunea arterială; Cu o dietă săracă în sodiu, atât efectele antihipertensive, cât și cele antiproteinurice ale blocajului RAS bazat pe medicamente pot fi crescute sinergic. Excreția urinară de sodiu timp de 24 de ore oferă o indicație aproximativă a aportului de sare din dietă. O excreție de 100 mmol Na pe zi corespunde cu 6 g sare de masă.

Se vorbește despre insuficiența renală atunci când GFR scade sub 60 ml/min. În aceste etape, inhibarea progresiei este prioritatea maximă, cu o reducere a tensiunii arteriale la niveluri de restricție proteică dietetică la 0,6-0,8 g/kg greutate corporală/zi, o cantitate care, potrivit OMS, corespunde cerinței minime pentru un echilibru neutru de azot nu afectează negativ compoziția corpului (1).

Mecanismul de acțiune al acestui concept nutrițional este atribuit unei reduceri a presiunii intraglomerulare mediată de dinamica capului glomerular. Apoi, indirect, aceasta reduce și proteinuria. În plus, o dietă cu conținut scăzut de proteine scade stresul oxidativ, îmbunătățește profilul lipidic și reprezintă o încărcare mai mică de fosfați (2). O restricție chiar mai puternică a proteinelor (0,3 g/kg/zi suplimentată cu analogi de aminoacizi ceto) nu a fost implementată pentru a inhiba progresia, deoarece acest concept a fost asociat cu un risc semnificativ crescut de mortalitate în urmărirea pe termen lung (3).

Nici o influență specială asupra ratei de progresie nu este descrisă pentru alimentarea cu energie, astfel încât recomandările se bazează pe necesarul zilnic de rinichi sănătoși. În funcție de nivelul de activitate fizică, aceasta poate fi între 25-40 kcal/kg/zi. Necesarul de vitamine este neschimbat pentru rinichii sănătoși, nu există restricții speciale în ceea ce privește aportul de potasiu, calciu și fosfor sau cantitatea consumată (1).

În stadiile CKD 4 și 5, aportul spontan de proteine scade și există riscul unei pierderi nedorite de grăsime și masă musculară. Pe lângă inhibarea progresiei, accentul se pune acum pe menținerea unei stări nutriționale adecvate. Dacă există un risc crescut de apariție a malnutriției, aportul de proteine trebuie crescut la cel puțin 0,8-1,0 g/kg/zi, recomandările pentru aportul de energie și vitamine nu se modifică (1).

Detectarea chimică de laborator a hiperkaliemiei sau hiperfosfatemiei ar trebui să conducă în primul rând la sfaturi dietetice cu scopul de a evita consumul excesiv de potasiu sau fosfat. Acidoza poate fi contracarată dând preferință alimentelor vegetale, care sunt metabolizate pentru a produce elemente de bază (4, 5, 6). Dacă există o tendință spre suprahidratare, aportul de sare și cantitatea de apă consumată trebuie ajustate individual în legătură cu terapia diuretică.

Evitați catabolismul și malnutriția la pacienții cu dializă

Odată cu inițierea terapiei de substituție renală și cu stimularea asociată a mecanismelor catabolice, necesarul de nutrienți se schimbă drastic. Pacienții dializați au nevoie de un aport crescut de proteine de cel puțin 1,2 g/kg greutate corporală/zi, cu un aport energetic de 30-35 kcal/kg. Pierderea aminoacizilor prin dializat (10-15 g/săptămână cu HD, uneori semnificativ mai mare cu dializa peritoneală) ar trebui, de asemenea, substituită. În plus, este important, în contextul PD, să se ia în considerare și alimentarea cu energie printr-un dializat care conține glucoză (1). Deoarece vitaminele solubile în apă sunt eliminate în timpul dializei, trebuie făcută o înlocuire în doza dublă decât doza normală (7). Pentru a evita hiperkaliemia indusă de dietă, pacienții sunt informați despre conținutul de potasiu al diverselor alimente și despre modalitățile de reducere a expunerii la potasiu.

În ceea ce privește reducerea riscului cardiovascular, controlul echilibrului calciu-fosfat este de cea mai mare importanță. Scopul este de a normaliza nivelurile de fosfat seric cu expunere limitată la calciu. Sarcina dietetică de fosfor se corelează strâns cu conținutul de proteine din alimente (8). Deoarece necesarul crescut de proteine merge neapărat mână în mână cu un aport crescut de fosfor, hiperfosfatemia poate fi greu tratată în mod adecvat doar prin modificarea dietei.

Prin urmare, ar trebui transmis pacientului că biodisponibilitatea fosforului conținut în alimentele de origine vegetală este semnificativ mai mică decât în alimentele de origine animală și că produsele organice conțin în mod semnificativ mai puțini aditivi care conțin fosfat (9). În plus, trebuie inițiate măsuri medicinale pentru reducerea absorbției fosfatului gastrointestinal (lianți fosfatici).

Pacienții dializați prezintă un risc semnificativ crescut de apariție a malnutriției, care este asociat cu o mortalitate crescută. Tratamentul unei malnutriții vizează eliminarea primară a cauzelor și sfaturi nutriționale intensive la o suplimentare timpurie de proteine și calorii sub formă de băuturi alimentare și bare de nutriție. În cazurile rezistente la terapie, hrănirea enterală temporară printr-un tub PEG este adecvată din punct de vedere medical (10).

Recomandările dietetice pentru pacienții cu insuficiență renală cronică sunt complexe. Acestea conțin multe restricții (proteine, fosfat, sare) și interdicții (potasiu), ceea ce le face neatractive și reduce considerabil acceptarea și aderența. Restricția proteinelor alimentare nu are niciun efect asupra mortalității cardiovasculare a pacienților, care ar trebui să fie în cele din urmă accentul.

O alternativă nouă și atractivă este o dietă bazată pe principii mediteraneene, pentru care s-a dovedit o influență clar pozitivă asupra supraviețuirii la pacienții cu risc cardiovascular (11, 12), inclusiv la pacienții cu BCR (13).

O dietă mediteraneană îndeplinește aproape în mod ideal diversele cerințe ale unei diete pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiile CKD 3-5. Se bazează pe o proporție mare de alimente pe bază de plante cu proteine biologic valoroase și poluare redusă cu fosfor. Acestea includ fructe și legume de origine regională, crude sau doar prelucrate minim, precum și produse din cereale, cum ar fi pâinea și pastele. Acest lucru crește aportul de fibre, fitochimicale și antioxidanți, care la rândul lor pot avea un efect pozitiv asupra stresului oxidativ, a inflamației cronice și a supraviețuirii (14, 15).

Alimentele de origine animală se consumă doar în cantități mici, produsele lactate fiind consumate doar în cantități mici zilnic, iar peștele și păsările de curte de câteva ori pe săptămână. Carnea roșie, cum ar fi carnea de porc, carnea de vită, vițelul și mielul, care, conform datelor actuale, pot fi considerate deosebit de „dăunătoare” pentru pacienții cu rinichi (16), precum și cârnații bogați în fosfor și sărat sunt doar de câteva ori pe lună în meniu. Utilizarea preferată a uleiului de măsline asigură aprovizionarea cu cantități mai mari de acizi grași mononesaturați, care sunt considerați cardioprotectori, și înlocuiește untul și aproape toate celelalte grăsimi. În plus, consumul de sare este redus semnificativ prin utilizarea abundentă de ierburi și condimente. Cu un concept nutrițional mediteranean, o restricție moderată a proteinelor la o medie de 0,6-0,8 g/kg/zi poate fi realizată fără probleme dacă carnea este evitată în mod conștient în 2-3 zile pe săptămână.

Bucătăria mediteraneană oferă alternative atractive și gustoase din abundență. Cu toate acestea, nu toate studiile asupra acestui tip de dietă au reușit să demonstreze o inhibare eficientă a progresiei în afecțiunile renale cronice, astfel încât studiile randomizate mai mari cu obiective renale și cardiovasculare sunt foarte de dorit (17).

Prof. Dr. med. Martin K. Kuhlmann

Șef medicină internă - Nefrologie,
Clinica Vivantes din Friedrichshain

Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.