Pleurisy tuberculosa - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

Ultima actualizare la: 18.12.2018

Sinonim (e)

definiție

Pleurezia tuberculoasă este o inflamație acută a mezoteliului pleurei parietale și posibil și a pleurei viscerale, care poate afecta doar secțiuni individuale sau întreaga pleură. Poate apărea pe una sau pe ambele părți.

Pleurezia este împărțită într-una cu formarea exsudatului și una fără formarea exsudatului:

Pleurisy sicca (pleurezie uscată sau numită și pleurezie fibrinoasă)
Pleurezie exudativă (aici există o revărsare în spațiul pleural între frunzele pleurale)

În majoritatea cazurilor de pleurezie, pleurezia sicca evoluează în pleurezie exudativă. Cu toate acestea, în pleurezia tuberculoasă, nu este neobișnuit ca cauza primară să fie pleurezia exudativă.

Apariție/epidemiologie

În multe părți ale lumii, infecția cu Mycobacterium tuberculosis este cea mai frecventă cauză de revărsat pleural.În Europa Centrală și de Vest și în SUA, totuși, pleurezia tuberculoasă este rar întâlnită.

Pleurezia tuberculozei este - după tuberculoza ganglionară - a doua manifestare cea mai frecventă a tuberculozei extrapulmonare la aproximativ 20%.

De asemenea, interesant

Boală extrem de frecventă, în mare parte inofensivă, cu apariția de ulcere superficiale, dureroase pe gât.

Etiopatogenie

Pleurezia tuberculoasă se poate dezvolta în cursul infecției cu Mycobacterium tuberculosis. Este considerat a fi un răspuns hiperergic la proteina tuberculoasă din spațiul pleural.

strâns legată de tuberculoza primară a plămânilor
ca pleurezie postprimară datorită descoperirii directe a unui focar subpleural
dintr-o vatră din apropierea pleurei per continuitatem
rareori și hematogen, apoi posibil și ca boală bilaterală
ca pleurezie concomitentă

Tablou clinic

Deseori în pleurezia tuberculoasă apare imediat pleurezia exudativă cu revărsat pleural. Cu toate acestea, poate exista și inițial pleurezia sicca, care apoi se transformă într-o formă exudativă.

În plus față de simptomele asociate bolii de bază, pacienții se plâng de:

dureri toracice dependente de respirație, inspiratoare și expiratorii; odată cu formarea unui revărsat, această durere este redusă sau nu mai este prezentă
Dispnee (mai ales după apariția revărsării)
În pleurezia exudativă, pacienții preferă să se întindă pe partea bolnavă

Imagistica

Sonografie: Inițial, există o îngroșare discretă, neregulată a frunzelor pleurale. Banda reflexă pleurală apare neregulată (așa-numita asprare pleurală). Pleura poate fi mișcată în funcție de respirație.

În cursul următor - sau, de asemenea, inițial - există adesea un revărsat mural, îngust între frunzele pleurale și există adesea un mic revărsat unghiular bazal pe partea afectată a toracelui. Spre deosebire de imaginea cu raze X, pot fi afișate chiar cantități mici de revărsat (de la 20 ml).

Raze X: Localizarea și amploarea revărsării pot fi evaluate în raze X. Cu toate acestea, revărsările de la aproximativ 100 ml pot fi vizualizate doar aici (atunci când înregistrați în timp ce stați întins și utilizați o cale laterală a fasciculului). În cazul absorbției p.a. în picioare, revărsările de la aproximativ 200 ml sunt vizibile numai.

laborator

Adenozin deaminaza (ADA) trebuie determinată în revărsatul pleural, deoarece sensibilitatea sa este de aproximativ 95%, iar specificitatea este de aproximativ 90%. ADA prezintă valori de peste 40 UI/l cu un rezultat pozitiv. Dacă valorile sunt foarte mici, tuberculoza poate fi practic exclusă.

Lizozima poate fi detectată și în cazul unei geneze tuberculare a revărsatului.

Un alt marker de tuberculoză este interferonul gamma crescut cu> 140 pg/ml și o PCR pozitivă.

diagnostic

Pleurisy sicca se caracterizează prin depuneri fibroase care provoacă scârțâitul tipic inspirator și expirator de frecare, care este, de asemenea, cunoscut sub numele de "crăpătură cu ghiocel".
de îndată ce se formează un exsudat, se produce un sunet de respirație slăbit sau anulat
Respirația prin compresie apare adesea deasupra revărsatului (respirația bronșică într-o zonă cu dungi)

inițial normal atâta timp cât pleurezia sicca persistă
Amortizare imediat ce are loc revărsarea (pleurezie exudativă)

inițial normal (pleurezie sicca)
slăbit sau eliminat de îndată ce revărsatul are loc în contextul pleureziei exudative

Punctatul apare chihlimbar, uneori hemoragic și conține o proporție mare de limfocite (adesea> 85%). În stadiile incipiente, pot predomina neutrofilele, ulterior apar mai multe limfocite.
Glucoza prezintă valori normale sau este scăzută.
Conținutul de proteine este mai mare de 50% din concentrația serică de proteine.
Valoarea pH-ului este de 7,3, uneori și
Prin urmare, este un exsudat.
În cazul pleuritei concomitente în contextul tuberculozei postprimare, în cele mai multe cazuri nu sunt detectabili agenți patogeni în exudat. Agentul patogen poate fi cultivat în numai 20% din cazuri.

În peste 90% din cazuri, toracoscopia este singura modalitate de a obține confirmarea histologică prin detectarea modificărilor de tip celulă granulomato-epitelială în pleură. Dovezile culturale au, de asemenea, o rată de succes foarte mare.

Uneori reușește Diagnosticul numai după mai multe încercări. În cazurile persistente, trebuie luate în considerare și micobacteriile atipice.

Diagnostic diferentiat

Revărsat pleural de altă origine
În cazul valorilor ridicate ale adenozinei deaminazei, artrita reumatoidă, malignitatea, empiemul sau revărsarea parapneumonică pot fi de asemenea utilizate pentru diagnosticul diferențial.

terapie

Dacă se detectează un revărsat tuberculos, este indicată terapia antituberculoză, indiferent dacă se găsește sau nu un infiltrat pe raze X.

Opinia anterioară potrivit căreia un astfel de revărsat este întotdeauna autolimitat în absența unui infiltrat sa dovedit a fi incorectă. Între timp s-a demonstrat că, în cazul unui astfel de raport de caz, CT prezintă de obicei focare mici în parenchimul pulmonar sau în ganglionii limfatici.

Pentru a preveni formarea cojilor, se recomandă un drenaj pleural inițial, dacă acest lucru nu a fost deja efectuat în timpul toracoscopiei.

Tratamentul medicamentos al pleureziei corespunde tratamentului tuberculozei pulmonare.

Cu administrare paralelă de Glucocorticoizi durata febrei și a durerii dependente de respirație pot fi scurtate. Beneficiul nu a fost dovedit cu siguranță.

Tratamentul pleureziei tuberculoase se face întotdeauna cu o combinație de medicamente. Există 4 substanțe principale disponibile ca primă alegere: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol. Potrivit OMS, streptomicina a devenit recent a doua alegere, deoarece nu poate fi administrată pe cale orală și nu mai este utilizată în mai multe țări pentru tratamentul tuberculozei necomplicate.

Următoarea doză este recomandată pentru administrarea zilnică:

Isoniazid (INH) 5 mg/kg KW, max. 300 mg
Rifampicină (RMP) 10 mg/kg KW, max. 600 mg
Pirazinamidă (PZA) 25 mg/kg KW, max. 2500 mg
Etambutol (EMB) 15 mg/kg KW, max. 1600 mg

Terapia standard pe termen scurt la adulți este de 6 luni de chimioterapie. În primele 2 luni, se folosește așa-numita fază inițială, o combinație de INH, RMP, PZA și EMB.

În faza ulterioară de stabilizare de 4 luni, tratamentul este continuat numai cu o combinație bidirecțională de INH și RMP.

Medicamentul trebuie administrat pe cale orală o dată pe zi, ca doză unică. .

În unele țări, în timpul fazei de stabilizare, medicamentele se administrează intermitent și se iau de 3 ori pe săptămână. Această procedură nu este recomandată în Germania, deoarece siguranța terapeutică maximă este dată numai dacă medicamentul este luat zilnic.

Dacă există îndoieli cu privire la administrarea regulată a medicamentului, aportul trebuie monitorizat constant.

Succesul terapiei trebuie verificat în mod regulat o dată pe lună, inclusiv organele care sunt periclitate de consumul de medicamente. Aceasta include:

Funcția hepatică cu INH, RMP, PZA (efect aditiv!)
controale oftalmologice la EMB
Funcția renală cu aminoglicozide
Verificați audiograma pentru aminoglicozide
Controlul glicemiei cu administrare suplimentară de cortizon (vezi mai sus)

În plus, greutatea corporală a pacientului trebuie verificată în mod regulat.

Se pot aștepta culturi negative la mai mult de 80% dintre pacienți după 2 luni de terapie combinată.

Curs/prognostic

Pentru pleurezia tuberculoasă nu am informații despre prognosticul din literatură. Prin urmare, se poate presupune că prognosticul corespunde cel mai strâns cu cel al tuberculozei pulmonare.

Cu un tratament precoce și adecvat, tuberculoza este vindecabilă. Cu toate acestea, decizia este în primul rând respectarea bună a pacientului. Rezistențele multiple și bolile concomitente severe suplimentare, precum și vârsta înaintată înrăutățesc prognosticul.

Sfaturi)

Dovezi notificabile ale agenților patogeni conform Legii privind protecția împotriva infecțiilor (IfSG) § 6 și § 7:

Conform secțiunii 6 din IfSG, un medic este obligat să se prezinte la departamentul de sănătate - responsabil pentru pacient - atât în caz de boală, fie de deces din cauza tuberculozei care necesită tratament, chiar dacă dovezile bacteriologice nu sunt deja disponibile .

În plus, departamentul de sănătate publică trebuie să fie informat cu privire la persoanele bolnave de tuberculoză care necesită tratament și la cele care întrerup sau refuză tratamentul.

Conform secțiunii 7 din IfSG, laboratorul de investigații trebuie să raporteze dovezi directe ale Mycobacterium tuberculosis/africanum și Mycobacterium bovis. La fel, detectarea tijelor rezistente la acid în spută și rezultatul determinării rezistenței.

Notificarea către departamentul de sănătate trebuie făcută pe nume și nu mai târziu de 24 de ore de la obținerea cunoștințelor. În plus, trebuie furnizate informații despre țara de naștere, anul intrării în Germania și naționalitatea.