Terapia hormonală a cancerului de prostată la bătrânețe

Terapia hormonală la pacientul vârstnic cu cancer de prostată

Pfitzenmaier, Jesco; Altwein, Jens E.

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Cancerul de prostată (PCa) este acum diagnosticat la un stadiu local la 91% dintre pacienți. În această etapă, tratamentul curativ este indicat dacă se așteaptă o speranță de viață mai mare de zece ani. Într-un studiu bazat pe populație de 6.183 bărbați, 40% dintre cei peste 70 de ani care au fost selectați pentru prostatectomie radicală au o speranță de viață inadecvată. Dintre pacienții cărora li s-a administrat radioterapie locală, chiar și 70% au murit în decurs de zece ani (1).

În această grupă de vârstă, terapia hormonală este o opțiune. Această modalitate de tratament folosește dependența de androgeni a cancerului de prostată. Androgenii stimulează creșterea, funcționarea și proliferarea celulelor prostatei. Testosteronul este esențial pentru reproducerea celulelor canceroase de prostată. Testiculele sunt sursa acestui androgen; cinci până la zece procente (androstendionă, dehidroepiandrosteron și sulfatul său) provin din glanda suprarenală. Secreția de testosteron este reglată de hipotalamo-hipofiză: hormonul luteinizant care eliberează hormonul (LHRH) stimulează eliberarea testosteronului prin LH, care este redus la receptorul androgen din celula prostatei de 5-a-reductază, care este de zece ori mai eficientă 5-a-dihidrotestosteron. Dacă stimularea androgenă este retrasă din celulele prostatei, rezultă moartea celulară programată. Acesta este principiul terapiei hormonale care diminuează androgenii pentru PCa, de exemplu prin orchiectomie bilaterală.

În locul acestui principiu clasic, astăzi se utilizează analogi LHRH, antiandrogeni și inhibitori ai 5-α-reductazei. Pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani, două metode de tratament sunt în prim plan din cauza speranței de viață limitate:

- terapia hormonală întârziată
- terapia hormonală imediată.

Noțiunile de bază pentru indicația respectivă sunt prezentate mai jos. Prezentarea generală se bazează pe o căutare de literatură până în 2008 în PubMed (baza de date Medline) și în baza de date Cochrane, precum și pe liniile directoare ale European Society for Urology 2008 (EAU), American Society for Oncology 2007 (ASCO) și Societatea Americană de Urologie 2007 (AUA).

Date epidemiologice din Germania
În Germania, peste 58.000 de bărbați dezvoltă un PCa în fiecare an (2). Aceasta corespunde la 25,4% din bolile tumorale la bărbați. PCa este cea mai frecventă formă de cancer la bărbați. Vârsta medie de debut este de 69 de ani. Rata anuală de incidență pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 70 și 74 de ani este de aproximativ 720/100.000 și atinge vârfurile de aproximativ 750/100.000 pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 75 și 79 de ani. Rata relativă de supraviețuire la 5 ani a unui pacient cu PCa este acum de 87% (2). În acest context epidemiologic, alegerea tratamentului inițial este importantă.

Terapia hormonală sau „așteptare atentă” pentru persoanele cu vârsta peste 70 de ani
Termenul „așteptare atentă” a devenit obișnuit pentru terapia hormonală întârziată pentru bolnavii de PCa. Numai în cazul simptomelor tumorale, cum ar fi durerile osoase sau rinichii de stază urinară, se administrează tratament hormonal paliativ. Principiul monitorizării active trebuie să se distingă de acest lucru: condiția prealabilă aici este un PCa indolent (PSA 15 ani (3). Conform ghidului european din 2008, scorul Gleason este cel mai comun sistem de notare pentru PCa: în cilindrul de biopsie, pe o scară de 1 Cele mai frecvente două tipare de cancer sunt adăugate la 5 (1 = cvasi normal, 5 = diferențiat); scorul variază în consecință de la 2 la 10.

Scorul Gleason a fost parametrul studiului observațional necontrolat din Connecticut pe PCa locală, conform căruia doar șapte la sută dintre pacienții cu un scor Gleason de 2 până la 4 mor specific tumorilor. Cu toate acestea, 45 la sută mor cu un scor de 7 și 66 la sută mor de la 8 la 10. Vârsta nu a afectat rata mortalității tumorale; dar aproape jumătate dintre pacienți au trebuit tratați cu hormoni din cauza progresiei. Gradul de comorbiditate, care a fost determinat cu indicele de comorbiditate Charlson (Tabelul 1), a crescut mortalitatea totală, dar nu și mortalitatea specifică tumorii (nivel de evidență IIa) (Tabelele 1 gif ppt și 2 gif ppt) (4, 5).

Scorul Gleason a fost, de asemenea, factorul decisiv asociat tumorii în terapia hormonală primară într-un studiu prospectiv, necontrolat, cu 227 de pacienți (vârsta medie 72,8 ani), dintre care 80 la sută au supraviețuit opt ani în mod specific tumorii. Pacienții cu un scor Gleason = 8 au trăit semnificativ mai scurt. Factorul decisiv asociat pacientului pentru supraviețuirea generală a fost comorbiditatea pacientului (Tabelul 1). Pacienții cu un scor Charlson de la 0 la 1 comparativ cu un scor de 2 au supraviețuit de două ori mai mult (nivel de evidență IIb) (6).

Un alt parametru important este stadiul tumorii. Dacă terapia hormonală este inițiată numai după apariția simptomelor tumorale într-un PCa metastatic avansat local sau asimptomatic, complicațiile legate de tumoră (Tabelul 3 gif ppt), letalitatea specifică cancerului și letalitatea totală semnificativ mai mare. Acest lucru a fost demonstrat de studiul de fază III al Consiliului de cercetare medicală: în funcție de cancer, 203 au murit imediat cu 257 cu terapia hormonală întârziată (nivel de dovezi Ib) (7). Prin urmare, terapia cu hormoni trebuie inițiată la un pacient cu PCa avansată și asimptomatică.

Potrivirea copiilor de peste 70 de ani pentru terapia hormonală
Indicația pentru terapia hormonală crește odată cu vârsta, dar indicația pentru terapia hormonală este incontestabilă doar la pacienții cu metastaze simptomatice (4). Cu toate acestea, problemele de micțiune iritante și obstructive pot fi, de asemenea, tratate cu terapie hormonală (8).

Vârsta biologică sau speranța de viață sunt mai decisive decât calendarul. La pacienții cu PCa locală, rata de supraviețuire specifică tumorii nu a diferit între 60 și 80 de ani dacă pacienții nu au fost tratați cu hormoni până la progresia PCa. În această grupă de vârstă, scorul Gleason - deci un factor asociat tumorii - a scurtat supraviețuirea fără metastaze de 10 ani: PCa foarte diferențiat 81% față de PCa diferențiat scăzut 26% (9).

În studiile de caz menționate, care estimează supraviețuirea, vârsta calendaristică a fost întotdeauna listată. Cu toate acestea, se poate presupune că medicul curant a fost ghidat și de comorbiditățile pacienților săi atunci când a ales o terapie. Într-un studiu olandez, bazat pe populație, cu pacienți cu PCa, doar opt la sută dintre cei cu vârsta sub 60 de ani au avut două sau mai multe comorbidități față de 27 la sută din acei 80 de ani (10).

La pacienții în vârstă de 70 până la 74 de ani, cu o speranță de viață lungă, letalitatea specifică cancerului crește odată cu scorul Gleason (11). Aceasta înseamnă că, chiar și la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, factorul asociat tumorii (scorul Gleason) este mai mare decât factorul asociat pacientului (comorbiditatea/scorul Charlson) dacă aceștia au o speranță de viață corespunzătoare. Dacă combinați factorii asociați tumorilor și pacienților (scor Charlson) înainte de a începe terapia hormonală, tabelele actuale de supraviețuire de la Tewari și colab. (11) pentru a evalua valoarea tratamentului hormonal (nivelul dovezii III) (Tabelul 4 gif ppt).

Începerea terapiei hormonale - imediat sau întârziat
Privarea de androgeni
În ghidul ASCO, cele șase studii randomizate care au investigat întrebarea când a început retragerea androgenilor (analogi LHRH, orchiectomie) sunt meta-analizate. Letalitatea specifică tumorii a scăzut cu 17%, dar supraviețuirea globală a acestor pacienți cu cancer de prostată nu a fost influențată de aceasta (nivelul de evidență Ia) (12). Cu toate acestea, după 7,8 ani, pacienții au fost mai nedureroși (66,5 față de 57,8 la sută) și au avut rinichi de stază urinară mai puțin frecvenți (4,7 față de 11,4 la sută) sau fracturi patologice (0,6 față de 3,7 la sută) în condiții imediate Privarea de androgeni. Faptul că aproximativ un sfert dintre pacienți au murit înainte de a începe terapia hormonală (nivel de dovezi Ib) (13).

Dacă pacienții au fost tratați în principal curativ folosind prostatectomie și a apărut o recidivă PSA, retragerea androgenului sau blocarea androgenului, de exemplu cu bicalutamidă (150 mg/zi), este în conformitate cu ghidul EAU 2008. Radiațiile locale au o importanță secundară. și numai dacă valoarea PSA este de 10 ani) și pacientul are o dorință puternică de terapie. În cazul PCa avansat local (T3.4) cu un scor Gleason nefavorabil (7 din 4 + 3 în loc de 3 + 4 și> 8), terapia hormonală este utilă pentru a întârzia dezvoltarea simptomelor tumorale. Observarea pe termen lung („așteptare atentă”) este utilă dacă starea generală este slabă și PCa este localizată. Tratamentul hormonal trebuie luat în considerare numai atunci când apar simptome.

În cazul metastazelor asimptomatice, terapia hormonală imediată reduce rata progresiei în comparație cu inițierea tratamentului atunci când simptomele sunt prezente. Terapia hormonală este indicată pentru metastazele simptomatice. Recidiva PSA după prostatectomia radicală trebuie tratată în primul rând cu terapie hormonală; radioterapia este pentru recidiva locală și PSA 622; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0622a
Egidi, Gnther