VIN TERAPIA CU MEDICAMENTE A MĂNUȘII CU UNGHI DESCHIS

1% până la 2% dintre cei cu vârsta peste 40 de ani suferă de glaucom cu unghi deschis, care reprezintă mai mult de 90% din cel mai frecvent glaucom („glaucom”) la adulți. Frecvența crește odată cu vârsta. 60-70 de ani sunt afectați până la 5%, peste 80 de ani până la 14%.1.2 Rudele pacienților cu glaucom, precum și afro-negrii și afro-americanii prezintă un risc crescut de boală.3 Deteriorarea nervului optic cu golirea papilei datorată distrugerii celulelor ganglionare ale retinei și restricțiilor progresive ale câmpului vizual caracterizează boala, care poate duce la orbire. Glaucomul este una dintre cele mai frecvente cauze ale orbirii ireversibile.

Cauza glaucomului nu este bine înțeleasă. Creșterea presiunii intraoculare este unul dintre cei mai importanți factori de risc. Cu toate acestea, presiunea poate fi și în domeniul normal (sub 21 mmHg; glaucom cu presiune normală). În schimb, dacă presiunea intraoculară este crescută, leziunile glaucomului pot fi absente (hipertensiune oculară izolată). Cu toate acestea, odată cu creșterea valorilor presiunii, riscul crește. În fiecare an, aproximativ 1% dintre pacienții cu presiune intraoculară crescută dezvoltă leziuni ale nervului optic glaucomatos.3.10

Glaucomul cu unghi deschis cronic nu produce simptome până târziu în boală. Aproximativ 20% dintre pacienți au deja pierderi avansate de câmp vizual la diagnostic.1 Nu există o metodă simplă de detectare precoce. Măsurarea presiunii intraoculare singură nu este suficientă pentru diagnosticarea sau excluderea glaucomului. La aproximativ o șesime dintre pacienții cu glaucom, presiunea este sub 21 mmHg chiar și cu măsurători multiple. Conform recomandărilor SUA, screening-ul cu tonometrie combinată, fundoscopie, perimetrie etc. mai eficient atunci când se adresează pacienților cu risc (vârstă mai înaintată, antecedente familiale pozitive).3

OBIECTIVUL TERAPIEI: Scopul tratamentului este de a opri progresia pierderii vederii sau deteriorarea nervului optic.9 Opțiunile de terapie disponibile - tratament medicamentos, cu laser sau chirurgical - toate vizează scăderea presiunii intraoculare. Există un consens cu privire la beneficiile lor clinice, chiar dacă există, în principal, dovezi indirecte până în prezent: potrivit unui studiu efectuat în Danemarca între 1955 și 1987, orbirea cauzată de glaucom sa mutat la o vârstă mai înaintată.Al 4-lea Studiile randomizate până în prezent, în care terapia medicamentoasă este comparată cu placebo sau netratamentul, indică, de asemenea, un beneficiu clinic, dar sunt prea mici pentru concluzii definitive.5.6 Un studiu randomizat publicat recent asupra glaucomului cu presiune normală susține, de asemenea, principiul tratamentului. Aici, progresia afectării glaucomului poate fi întârziată prin scăderea presiunii intraoculare (prin medicamente sau măsuri chirurgicale) cu cel puțin 30% sub nivelul inițial.7.8 Există în prezent mai multe studii mai mari, randomizate, pe termen lung, în care medicamentele topice pentru glaucom sau terapia cu laser sunt comparate cu „așteptarea atentă”.

INDICAŢIE: Tratamentul este indicat pentru glaucom cu presiune intraoculară crescută sau normală. Pacienților cu hipertensiune oculară izolată fără afectarea demonstrabilă a glaucomului li se recomandă să primească terapie numai dacă există un risc ridicat de apariție a glaucomului, de ex. în cazul unor valori foarte ridicate sau a unui istoric familial vizibil.10

PRESIUNEA ȚINTĂ: Rezultatele studiului sugerează că, cu cât presiunea intraoculară este mai redusă, cu atât leziunile glaucomului sunt mai întârziate. Societatea Americană de Oftalmologie recomandă scăderea presiunii inițial cu 20% până la 30%. În funcție de severitatea leziunii nervului optic, de nivelul presiunii sau de viteza cu care evoluează boala, se justifică o reducere mai mare a presiunii.3 Sensibilitatea nervului optic pare să crească pe măsură ce boala progresează.11 Prin urmare, cu cât glaucomul a progresat, cu atât ar trebui să fie mai mică presiunea țintă inițială.3 Dacă boala progresează sub presiunea obținută terapeutic, tratamentul trebuie verificat și trebuie orientată o nouă presiune țintă, care ar trebui să fie cu cel puțin 15% sub presiunea medie anterioară.3

TERAPIE MEDICALĂ: Terapia locală medicamentoasă este, în general, recomandată ca primă etapă de tratament.9 Pentru aceasta se utilizează blocante beta, colinergice, simpatomimetice, inhibitori ai anhidrazei carbonice și prostaglandine. Tratamentul cu o singură substanță poate reduce presiunea intraoculară cu aproximativ 20% până la 25% pe termen lung.2 Nu există dovezi suficiente pentru efectele „neuro-” sau „vasoprotectoare”, deoarece acestea sunt discutate mai ales în legătură cu medicamentele mai noi pentru glaucom. Găsim doar studii randomizate cu obiective clinice pentru beta-blocante. Tratamentul pe termen lung cu agenți externi poate provoca sensibilizare, care poate fi direcționată și împotriva conservanților (de exemplu, clorură de benzalconiu). Sunt disponibile preparate cu doză unică fără conservanți, dar sunt foarte scumpe (vezi caseta).

Sunt luate în considerare mijloacele de primă alegere Blocatorul beta scade. Acestea scad presiunea intraoculară prin reducerea producției de umor apos. Cele mai multe experiențe sunt cu Timolol (CHIBRO-TIMOPTOL și colab.), Care reprezintă aproximativ 40% din dozele zilnice prescrise.Al 12-lea Studii randomizate pe termen lung privind prevenirea de către medicamente a afectării glaucomului au fost efectuate în principal cu timolol.5.6 Există, de asemenea, generice ieftine.

Potrivit unei revizuiri, noile picături beta-blocante au, de exemplu, Levobunolol (VISTAGAN LIQUIFILM) nu prezintă avantaje față de timolol.13 Într-o comparație randomizată pe termen lung, timololul tinde să funcționeze mai bine decât relativ beta-1 selectiv în ceea ce privește eficiența de scădere a presiunii și de păstrare a câmpului vizual. Betaxolol (BETOPTIMA).14

Beta-blocantele favorizează uscarea ochilor, reduc sensibilitatea corneei și provoacă cheratită punctată. Betaxolol- Picăturile ard mai ales când sunt instilate (peste 50%).15 De Metipranolol (BETAMANN) îl sfătuim. Acest beta-blocant poate provoca inflamații la nivelul ochiului, în special la nivelul corpului ciliar (uveită).13 În Marea Britanie, preparatul mai concentrat (0,6%) a fost, prin urmare, retras de pe piață la începutul anilor 1990 (a-t 1991; nr. 1: 7).

Chiar și după aplicarea locală, beta-blocantele pot avea efecte sistemice, în special bronhopulmonare, cardiovasculare și nervoase centrale. Prin urmare, acestea sunt contraindicate în boli obstructive ale căilor respiratorii, bradicardie, blocaj AV și insuficiență cardiacă. Criza acută de astm a fost descrisă și în legătură cu betaxolol (cf. a-t 1986; nr. 5: 35-6).16 La fel ca în cazul tuturor medicamentelor topice pentru glaucom, absorbția în sânge poate fi redusă prin închiderea ochilor sau aplicarea de presiune pe conducta lacrimală după instilare.

Colinergice au fost utilizate pentru tratarea glaucomului de peste 100 de ani. Reprezentantul principal este Pilocarpină (SPERSACARPIN și colab.). Crește fluxul de umor apos și scade presiunea intraoculară cu aproximativ 25%. Pilocarpina trebuie instilată de trei până la patru ori pe zi. Poate fi combinat bine cu beta-blocante.

Colinergicele constrâng pupila (mioza) și astfel înrăutățesc adaptarea în întuneric (peșteră: conducerea unei mașini). Spasmul muscular ciliar duce la miopie, mai ales la tineri! Mioticele pot promova tulburarea lentilei și, foarte rar, pot provoca detașarea retinei. Efectele nedorite sistemice sunt considerate rare la dozele uzuale în glaucomul cu unghi deschis. Mioticele pot provoca greață, vărsături și diaree, tahicardie, tensiune arterială crescută și bronhospasm. Cea mai lungă Carbachol (ISOPTO-CARBACHOL etc.) este mai puțin bine tolerat decât pilocarpina cu o gamă similară de tulburări.17

Simpatomimetice scade presiunea intraoculară prin reducerea producției de umor apos și creșterea scurgerii acestuia. În comparație cu agenții selectivi alfa-2, cum ar fi Clonidină (ISOGLAUCON și colab.) Are precursorul adrenalinei Dipivefrin (GLAUCOTHIL și colab.) Pierdut în importanță.

În timp ce efectele adrenalinei sistemice, cum ar fi creșterea tensiunii arteriale și tahicardia, sunt de așteptat cu Dipivefrin, agoniștii alfa-2 scad tensiunea arterială și ritmul cardiac. Clonidina, care traversează cu ușurință bariera hematoencefalică datorită proprietăților sale lipofile, este adesea asociată cu efecte sistemice, cum ar fi sedarea, hipotensiunea și bradicardia. Fie că este mai nou, de asemenea lipofil Brimonidină (ALPHAGAN; a-t 1998; Nr. 3: 30-1) oferă un avantaj relevant în ceea ce privește efectele sistemice nu este sigur. Într-un studiu controlat non-randomizat, 41% dintre utilizatorii de brimonidină s-au plâns de efecte sistemice, adesea somnolenți în mod evident.15 Psihoza este, de asemenea, descrisă.18

Agoniștii Alfa-2 sunt imunogeni local. În studiile cu brimonidină, 7% până la 15% au încetat să mai ia medicamentul din cauza reacțiilor alergice.19 După utilizarea pe termen lung, uveita anterioară este descrisă cu ameliorare după întreruperea tratamentului și re-expunere pozitivă.19 Varianta de clonidină apraclonidină (IOPIDINE) declanșează reacții alergice în până la 50% din cazuri și este aprobată doar ca terapie suplimentară pe termen scurt datorită tahifilaxiei.

Inhibitori ai anhidrazei carbonice restrânge secreția umorului apos. În plus față de inhibitorii sistemici de anhidrază carbonică, au existat de la mijlocul anilor 1990 Acetazolamida (DIAMOX și altele) utilizabil la nivel local Dorzolamidă (TRUSOPT; a-t 1996; Nr. 1: 2-3), și din 2000 Brinzolamida (AZOPT; a-t 2000; 31: 52). Cei doi inhibitori ai anhidrazei carbonice locale sunt aprobați ca aditivi pentru beta-blocante. Acestea pot fi utilizate numai pentru monoterapie dacă beta-blocantele nu sunt eficiente sau sunt contraindicate.

Dorzolamida este adesea slab tolerată local, cu arsuri și usturimi după instilare la fiecare a treia persoană, cheratită punctiformă superficială în 10% până la 15%, reacții alergice în 10% și vedere încețoșată, lacrimi, uscăciune sau fotofobie în 1% până la 5%. 25% se plâng de un gust amar după utilizare.20 Conform datelor anterioare, brinzolamida pare să fie asociată cu intoleranță oculară la fel de des ca dorzolamida.

La fel ca acetazolamida, cei doi inhibitori ai anhidrazei carbonice locale au, de asemenea, o structură sulfonamidică. Reacțiile alergice, inclusiv depresia măduvei osoase, așa cum sunt cunoscute după acetazolamidă, sunt practic posibile și după aplicare topică. Există o contraindicație pentru alergiile la sulfonamidă. Trombocitopenia imunogenă severă a fost descrisă pentru dorzolamidă.21 Consecințele sistemice ale inhibării anhidrazei carbonice sunt, de asemenea, de așteptat: calculii renali au apărut sub dorzolamidă, precum și pierderea în greutate, depresia și demența, cu ameliorare după întrerupere.22.23

Noul principiu de tratament sunt Derivați de prostaglandină F2a Latanoprost (XALATAN; a-t 1997; Nr. 8: 82-3) și Travoprost (TRAVATAN). Ambele sunt permise doar ca fonduri de rezervă. Prostaglandinele proprii ale corpului acționează, de asemenea, ca mediatori ai inflamației în ochi și cresc fluxul de umor apos prin calea uveosclerală altfel neimportantă.2 Luat o dată pe zi seara, latanoprost scade presiunea intraoculară similară sau puțin mai bună decât timololul. Atunci când este combinat cu picături din alte grupe de ingrediente active, pare să aibă un efect aditiv.

Latanoprost este asociat cu efecte de perturbare locale considerabile. 20% până la 40% dintre pacienți se plâng de arsură, usturime sau rupere crescută după instilare. 3% până la 15% reacționează cu hiperemie a conjunctivei. Vedere încețoșată, dureri de ochi, senzație de corp străin sau cheratită sunt descrise în 1% până la 22%.17

Rapoartele de inflamație a ochilor sunt în creștere. Conform unui studiu retrospectiv, 1% dintre utilizatori dezvoltă uveită anterioară, cu antecedente de uveită chiar și 3 (23%) din 13.24 Cheratita recurentă de herpes simplex a fost descrisă de mai multe ori, dintre care unele se ameliorează doar după întreruperea tratamentului cu latanoprost.25 Edemul macular se poate dezvolta, în special la pacienții predispuși, de exemplu după intervenția chirurgicală a cristalinului.26 De asemenea, a fost descris edemul discului optic.27 Latanoprost crește pigmentarea irisului, probabil ireversibil la fiecare al treilea utilizator. Ochii de culoare mixtă se întunecă în special (terapia unilaterală a peșterii). Poate duce la hipertricoza genelor și la creșterea pigmentării genelor și a capacelor.

Astmul și cefaleea migrenă severă sunt acum descrise și în latanoprost.28,29 Un bărbat în vârstă de 73 de ani, cu boală coronariană, a dezvoltat angină pectorală în decurs de o oră de la instilare, care s-a îmbunătățit după întrerupere și a reapărut de mai multe ori după încercări de re-expunere. Se știe că prostaglandina F2a are efecte vasoconstrictoare.30 Agenția SUA pentru medicamente are îngrijorări cu privire la evenimentele cardiovasculare și decesele cu latanoprost.31

Date publicate despre disponibilitatea de la sfârșitul anului 2001 Travoprost sunt rare. Se pare că scade presiunea intraoculară similară cu latanoprost. Așa cum este descris în latanoprost, sunt descrise hiperpigmentarea ochiului, hiperemia și inflamația ochilor. În EPAR *, Agenția Europeană a Medicamentului se opune în mod explicit aprobării travoprostului ca medicament de primă alegere deoarece, la fel ca latanoprostul, este tolerat local mai prost decât timololul și nu se cunosc efectele pe termen lung ale unui astfel de mediator inflamator. 32

COMBINAȚII ȘI TERAPIE SISTEMICĂ: Într-o comparație randomizată pe termen lung a beta-blocantelor topice, 43% dintre pacienții cu timolol au reușit să treacă cu monoterapia timp de șapte ani, comparativ cu 29% cu betaxolol.14 Dacă tratamentul cu o singură substanță nu este suficient, se poate adăuga un al doilea remediu. Blocantele beta sunt potrivite pentru combinații, deoarece acționează ca un aditiv pentru toate celelalte grupuri de substanțe.33 Prețul combinațiilor fixe este uneori arbitrar: combinația fixă de timolol și pilocarpină (TIMPILO etc.) este mai scumpă decât componentele individuale combinate, combinația fixă de dorzolamidă și timolol (COSOPT) este mai ieftină decât dorzolamida în monoterapie.

În cazul unor valori de presiune foarte mari, terapia sistemică poate fi luată în considerare și pentru o perioadă scurtă de timp, de ex. punte până la operație. Manitol i.v. (OSMOFUNDIN și colab.) Și inhibitorul sistemic al anhidrazei carbonice acetazolamida i.v. (DIAMOX).

MĂSURI NEMEDICINALE: Tratamentul chirurgical (trabeculectomie) sau cu laser (trabeculoplastia) este, în general, considerat a doua terapie de linie. Potrivit unui studiu din SUA, originea etnică pare a fi factorul decisiv pentru cursul acțiunii după ce terapia cu medicamente a eșuat: afro-americanii beneficiază de terapia inițială cu laser, urmată de o intervenție chirurgicală, în timp ce la americanii albi, începând cu o intervenție chirurgicală pare mai ieftin.34 Într-un studiu, trabeculectomia este asociată cu un risc semnificativ crescut de cataractă.7.8

Medicamentul de primă alegere pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis este beta-blocantul topic timolol (CHIBRO-TIMOPTOL etc.). Descendenții mai noi nu au beneficii dovedite. Betaxololul (BETOPTIMA) are un efect mai slab. Beta-blocante topice, inclusiv cele care sunt relativ beta-1 selective, sunt contraindicate pentru boala obstructivă a căilor respiratorii, bradicardie, bloc AV și insuficiență cardiacă.

Pilocarpina colinergică dovedită (PILOMANN și colab.) Este încă unul dintre remediile care ar trebui încercate mai întâi. Datorită tulburărilor vizuale și a spasmelor ciliare, acceptarea poate fi o problemă. Pilocarpina poate fi combinată bine cu timololul.

Clonidina agonistă alfa-2 (ISOGLAUCON și colab.) Provoacă adesea efecte sistemice. Poate fi considerată o alternativă dacă nu pot fi utilizate mijloace de primă alegere. Beneficiile noii scumpe brimonidine (ALPHAGAN) nu au fost dovedite.

Inhibitorii activi la nivel local ai anhidrazei carbonice dorzolamida (TRUSOPT) și brinzolamida (AZOPT) sunt rezervate rezervelor datorită gradului lor scăzut de testare și a intoleranței locale frecvente. Efectele nedorite sistemice imunogene și metabolice sunt de așteptat; acum au fost descrise și sub dorzolamidă.

Derivații de prostaglandine latanoprost (XALATAN) și travoprost (TRAVATAN) sunt asociați cu efecte de interferență locale considerabile. Dovezile inflamației ochilor în timpul utilizării cresc. Complicațiile pulmonare și cardiovasculare au fost descrise acum cu latanoprost. Securitatea pe termen lung a fondurilor nu este gestionabilă. Prin urmare, acestea sunt resurse din ultima rezervă.

EPAR = Raport public european de evaluare. Lista EPAR-urilor la: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/ a-zepar.htm; EPAR-urile actuale pe pagina de pornire EMEA (http: // www. Emea. Eu. Int /) sub „Ce este nou” și acolo sub „Nou publicat”

Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.