37 sforăitor obez cu somnolență diurnă - Asociația Medicală a Rinului de Nord

Informații suplimentare și diagnostice diferențiale pentru raportul de caz certificat „Sforcător obez cu somnolență diurnă”

de Thomas Hering

Prezentare generală a conținutului

General

Prezentul raport de caz se referă la diagnosticul sindromului de apnee obstructivă în somn (OSAS).
Tulburările de respirație legate de somn sunt împărțite în sindromul apneei de somn obstructive (G47.31) și tulburările de respirație centrală (codul ICD-10 G47.30). Comună tulburărilor este o reducere periodică sau intermitentă a ventilației sau a schimbului de gaze: respirația regulată este redusă sau întreruptă, astfel încât absorbția de oxigen și eliberarea de CO2 să fie restricționate sau perturbate.

Sindromul de apnee obstructivă în somn, care se află în prim plan epidemiologic, se caracterizează prin limitarea debitului sau întreruperea fluxului căilor respiratorii în zona gâtului. Îngustarea gâtului în timpul somnului - presiunea de aspirație a inhalării duce la o reducere a lumenului structurilor gâtului - duce la colaps parțial sau complet.

Tulburările respiratorii centrale se caracterizează printr-o reducere periodică sau intermitentă a activității nervoase centrale în centrul respirator al medularei oblongate. Impulsuri inspiraționale către Nn. phrenici sunt reduse sau sunt absente. Schimbul consecutiv de gaze este întrerupt din cauza lipsei de ventilație.

Cel mai important reprezentant al tulburărilor respiratorii centrale este așa-numita respirație Cheyne Stokes în insuficiența cardiacă severă.

etiologie

Pentru sindromul de apnee obstructivă în somn, obezitatea cu acumularea de țesut gras în gât și zona gâtului este cel mai important factor predispozant.

În plus, vârsta în creștere, sexul masculin și craniofacial („retrogradare”) sunt considerate a fi principalele cauze.

Principala cauză a tulburărilor de respirație legate de somn este insuficiența cardiacă severă.

În plus, există cauze neuromusculare mai puțin frecvente, parțial congenitale. Prin reducerea debitului cardiac, corpul carotidian primește periodic semnale inadecvate pentru pH, saturație de oxigen și saturație de CO2 în sângele arterial. Controlul centrului respirator în medulla oblongată este periodic redus/întrerupt consecutiv.

Epidemiologie

Pentru sindromul de apnee obstructivă în somn, aproximativ 2 până la 4% din populația adultă este considerată a fi cazurile care necesită tratament.

Nu sunt disponibile informații fiabile cu privire la epidemiologia tulburărilor respiratorii centrale. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică, apariția apneei centrale în somn cu model de respirație Cheyne-Stokes este raportată la până la 50% dintre pacienți.

Diagnostic

anamnese

Sforăitul, respirația intermitentă în timpul somnului și lipsa somnului odihnitor/somnolență în timpul zilei sunt cele mai importante caracteristici anamnestice ale tulburărilor de respirație legate de somn. Măsurarea tensiunii arteriale pe termen lung arată absența scăderii lente a tensiunii arteriale în timpul nopții (lipsa „scufundării de dimineață”).

Utilizarea chestionarelor pacienților a devenit stabilită pentru înregistrarea standardizată a somnolenței diurne. Așa-numita Epworth Sleepiness Scale este utilizată cel mai frecvent.

Cele mai importante diagnostice diferențiale ale somnolenței crescute în timpul zilei sunt depresia sau tulburările neurologice concomitente, cum ar fi mișcările periodice ale picioarelor în timpul somnului (PLMS)

Examinare clinică

Obezitatea și mai ales o creștere a stocării de grăsime a țesutului gras legat de obezitate în zona capului și gâtului („dimensiunea gulerului mare”) sunt comune. Inspecția Țării Schlundes relevă adesea așa-numita „chingă”: o pliere a țesutului în zona peretelui posterior al gâtului în zona vizibilă. Mărirea și inflamația amigdalelor sunt mai puțin frecvente.

Diagnosticarea aparatului

Poligrafia cu sisteme cu șase canale este considerată a fi standardul pentru confirmarea ambulatorie a diagnosticului în caz de suspiciune de tulburări de respirație legate de somn. Se înregistrează: fluxul respirator, zgomotul sforăitului, saturația oxigenului și ritmul cardiac, precum și efortul de respirație al toracelui și abdomenului.

Polisomnografia cardiorespiratorie este considerată standardul pentru confirmarea diagnosticului. În centrul de medicamente pentru somn, pe lângă parametrii de poligrafie menționați mai sus, parametrii pentru înregistrarea somnului (EEG/EMG), precum și EMG de la nivelul extremităților și EKG sunt derivați sub supraveghere.

Ilustrația raportului de caz arată un exemplu tipic de sindrom de apnee obstructivă în somn (extras reprezentativ din aproximativ 20 de minute de înregistrare). În cazul de față, absența fluxului respirator este caracteristică la intervale de aproximativ fiecare minut. Saturația oxigenului scade consecutiv (SA02). Hipoxemia și acidozele periodice reprezintă un stimul de trezire, care apoi declanșează câteva respirații cu adâncimea de respirație scăzută înainte de apariția unei noi pauze de respirație (apnee), astfel încât procesul să se repete periodic. Cu OSAS actual se poate observa că eforturile de respirație sunt prezente, dar din cauza deciziei în zona gâtului nu prevalează.

terapie

Scopul principal al terapiei este de a restabili respirația neîntreruptă și regulată. Acest lucru va reduce riscul cardiovascular asociat cu hipoxia periodică. Cu toate acestea, în special, secvența ciclică a etapelor de somn cu proporții adecvate de somn profund și somn REM poate fi restabilită și relaxarea somnului poate fi normalizată. În consecință, somnolența diurnă cauzată de tulburările de respirație legate de somn poate fi evitată. Riscul de accidente poate fi redus sau eliminat.

Trebuie solicitată reducerea/normalizarea greutății pe termen lung pentru toți pacienții cu OSAS care sunt obezi. În majoritatea cazurilor, severitatea poate fi redusă semnificativ sau, dacă greutatea este normalizată, sindromul de apnee obstructivă în somn poate fi complet eliminat. Terapia nu mai este necesară.

Terapia CPAP este cea mai răspândită și cea mai frecvent utilizată metodă sigură pentru a corecta îngustarea gâtului în sindromul de apnee obstructivă în somn.

În timpul nopții, aerul respirator este plasat sub o ușoară presiune pozitivă printr-o mască (de obicei doar o mască nazală). În acest fel, are loc așa-numita "atelă pneumatică": lumenul căilor respiratorii este deschis în orice moment al ciclului de respirație și respirația poate oscila liber pentru inspirație și expirare.

Gradele mai scăzute de severitate, cu care sforăitul este în prim-plan, sunt posibile pentru utilizarea atelelor de proeminență mandibulară. Fălcile superioare și inferioare sunt fixate mecanic folosind blocuri de mușcătură cu un avans maxilar inferior de aproximativ 0,5-1 cm. Acest avans permite o „deplasare înainte” a bazei limbii și astfel o expansiune a gâtului și deschiderea căilor respiratorii. O dentiție intactă este o condiție prealabilă.

Terapia chirurgicală este extrem de rar luată în considerare - în afară de cazurile în care amigdalita subiacentă este floră și necesită intervenție chirurgicală. În special, corecțiile chirurgicale ale scheletului facial în retrognatie sunt excepția absolută.

Terapia medicamentoasă nu este disponibilă

prognoză

Pacienții netratați cu sindrom de apnee obstructivă de somn moderată până la severă au un risc aproximativ dublat de deces comparativ cu pacienții tratați cu CPAP.

Accentul este pus pe cauzele de deces din cauza bolilor cardiovasculare (infarct și accident vascular cerebral).

Surse și lecturi suplimentare

Societatea Germană pentru Cercetarea Somnului și Medicina Somnului (DGSM) (2009). „Ghidul S3 pentru tulburările de somn/odihnă non-odihnitoare.” Somnologie 13: 4-160.

Happe, S. și B. W. Walther (2009). Medicina somnului în practică: clasificarea internațională a tulburărilor de somn în rapoartele de caz, ecomed Medizin Verlag.

Machado, M.C., W.M. Vollmer și colab. (2010). „CPAP și supraviețuirea în sindromul de apnee obstructivă de somn moderată până la severă și BPOC hipoxemic.” Eur Respir J 35 (1): 132-137.

Tuomilehto, H.P., J.M. Seppa și colab. (2009). „Intervenția stilului de viață cu reducerea greutății: tratament de primă linie în apneea obstructivă ușoară a somnului. Am J Respir Crit Care Med 179 (4): 320-327.

Martinez-Garcia, M.A., J.J. Soler-Cataluna și colab. (2009). Tratamentul continuu cu presiune pozitiva a cailor respiratorii reduce mortalitatea la pacientii cu accident vascular cerebral ischemic si apnee obstructiva de somn: un studiu de 5 ani de urmarire. Am J Respir Crit Care Med 180 (1): 36-41.

Foster, G.D., K. E. Borradaile și colab. (2009). Un studiu randomizat asupra efectului pierderii in greutate asupra apneei obstructive de somn in randul pacientilor obezi cu diabet de tip 2: studiul Sleep AHEAD. Arch Intern Med 169 (17): 1619-1626.