Programul „Control activ al corpului”: Reducerea greutății prin literatura de telemedicină

Luley, Claus; Blaik, Alexandra; Westphal, Sabine

Programul de dietă telemedicală dezvoltat la Clinica Universitară Magdeburg oferă sprijin pe termen lung pentru pacienții obezi în pierderea în greutate.

Prevalența obezității în țările dezvoltate este persistent ridicată și în creștere. În același timp, morbiditatea și mortalitatea asociată cresc. Pentru SUA s-a estimat că consecințele obezității vor duce chiar la o scădere a speranței de viață în 2050 (1). La fel de îngrijorătoare sunt costurile enorme asociate cu supraponderalitatea (2, 3). Această evoluție arată că măsurile utilizate în prezent pentru combaterea obezității sunt inadecvate și că trebuie găsite urgent metode mai eficiente și durabile.

Telemonitorizarea activității fizice s-a dovedit a fi o măsură nouă și eficientă, a cărei măsurare continuă este un element central al programului telemedical „Control activ al corpului (ABC)”. Programul ABC a fost dezvoltat în clinica universitară din Magdeburg și conține „dieta duală Magdeburg” ca al doilea element de bază.

Pacienții care participă la program poartă un accelerometru de mărimea unei cutii de chibrituri pe centură toată ziua (Figura 1). Dispozitivul înregistrează mișcarea suportului în trei dimensiuni. Din aceasta, calculează - în funcție de sex, vârstă, mărimea corpului și greutatea - caloriile motorii consumate, distanțele de mers și intensitatea exercițiului în patru clase de la pasiv la atletic. Senzorul continuă să întrebe în fiecare zi despre caloriile alimentare și greutatea corporală într-o formă simplificată. Pacientul transmite săptămânal toate datele colectate către serverul clinicii universitare prin conectarea la un computer cu internet. Software-ul ABC permite supraveghetorului să vizualizeze aceste date pe server și să creeze o scrisoare de asistență săptămânală din rezultatele procesate în câteva minute. Această scrisoare informează pacientul cu privire la datele sale, le evaluează și îl motivează.

Pentru a participa la program, pacientul este instruit o dată pentru o perioadă de două ore. Temele antrenamentului sunt „dieta duală Magdeburg”, activitatea fizică „corectă” și utilizarea senzorului. Asistența ulterioară are loc apoi prin Internet și prin scrisoare, fără contact suplimentar între persoana supravegheată și supraveghetor. În principiu, sprijinul este posibil la nivel mondial (Figura 1) .

Medicii, otcotrofologii și asistenții în dietă care au participat la o formare de o zi întreagă la ABC în Magdeburg pot lucra ca supraveghetori în cadrul programului ABC. După ce ați trecut controlul de succes, veți primi un certificat corespunzător.

Senzor de mișcare și transmisie de date

Senzorul de mișcare de la Aipermon GmbH, München, se explică în mare măsură. Oricine poate folosi un telefon mobil nu va avea nici probleme cu acest senzor.

Înregistrarea caloriilor alimentelor consumate este indicativă doar din motive de practic. De exemplu, „Mic dejun” este oferit ca o posibilă intrare: „Mic”, „Mediu” sau „Mare”. Decizia dintre aceste alternative depinde de numărul de componente: o rolă, două role sau două role plus iaurt. Breviarul ABC oferă ajutor ilustrat aici. Numărul rezervat individual de calorii nu este, în mod natural, exact, dar oferă pacientului și conducătorului său o orientare valoroasă.

Câteva tipuri de mișcare nu pot fi măsurate deloc sau doar inadecvat de către senzor, cum ar fi înotul sau ciclismul, unde senzorul purtat pe centură nu detectează mișcarea picioarelor. Aceste tipuri de mișcare sunt introduse separat cu nivelurile de intensitate „ușoară”, „moderată” sau „viguroasă” și durata în minute. Calculul kcal motor are în vedere vârsta, sexul și IMC (indicele de masă corporală).

Senzorul se încarcă săptămânal cu încărcătorul furnizat. El își stochează datele pentru o perioadă de 42 de zile. Pentru a transfera date, pacientul conectează dispozitivul la computerul său cu un cablu USB însoțitor. Odată ce software-ul („Aiperdock”) a fost instalat pe acest computer, computerul transmite toate datele noi către serverul din clinica universității cu fiecare nouă conexiune prin cablu la senzor.

Antrenament comprimat al pacientului

Pentru a-și instrui pacienții, supraveghetorii ABC folosesc o prezentare power point sau, alternativ, o flipchart pe care au primit-o în timpul antrenamentului din Magdeburg. Instruirea se bazează pe faptul că toate informațiile relevante trebuie transmise într-o singură sesiune. Prin urmare, stilul de antrenament nu este monologic, ci deliberat dialogic, în sensul că încurajează pacientul să răspundă activ la numeroase întrebări. Mai mult, instruirea ia în considerare faptul că decizia de a cumpăra un aliment este momentul decisiv în nutriție. Prin urmare, informațiile esențiale pentru „dieta duală Magdeburg” sunt transmise prin cererea pacienților de a lua decizii de cumpărare. Ca documente de instruire, veți primi o copie tipărită a prezentării Powerpoint și „Breviarului ABC” de 36 de pagini, care conține informații despre program, precum și tabele cu conținut de calorii și indicele glicemic (IG) al celor mai frecvente alimente. Ambele documente sunt furnizate împreună cu senzorul.

„Dualul” din termenul „dieta duală Magdeburg” indică faptul că aceasta este o combinație de două diete. Principiul primei diete este evitarea convențională a alimentelor bogate în calorii, care nu trebuie explicate mai departe. A doua componentă a dietei își propune să evite acei carbohidrați care duc la o creștere rapidă și ridicată a zahărului din sânge și, prin urmare, a insulinei. Evitarea nivelului ridicat de sânge al hormonului anabolic insulină are un efect dublu: Pe de o parte, umplerea rapidă a adipocitelor cu trigliceride este prevenită deoarece insulina inhibă activitatea lipazei țesutului adipos. Pe de altă parte, se știe că creșterea ridicată a insulinei este urmată de o scădere temporară a zahărului din sânge sub nivelul postului, care este perceput ca un atac de foame devorant. Cu toate acestea, carbohidrații nu trebuie evitați complet, ca în cazul dietei Atkins, ci în schimb carbohidrații cu un indice glicemic ridicat ar trebui înlocuiți cu cei cu un IG scăzut. Acest lucru este asociat cu un efect de saturație mai bun.

Succesul acestei diete combinate a devenit clar într-un studiu realizat pe 110 familii obeze: Aici, părinții care au urmat o dietă dublă după șase luni cu 6,4 kg au pierdut o dată și jumătate mai bine decât grupul de comparație cu 4,0 kg cu restricție doar de calorii (p = 0,029) (4). Evaluarea protocoalelor nutriționale a arătat că această superioritate a alimentației duale nu se bazează pe o cantitate modificată de carbohidrați, ci pe un consum redus de grăsimi. Această observație coincide cu rapoartele potrivit cărora evitarea glucidelor insulinotrope este asociată cu mai puțină foamete pentru mesele ulterioare (5, 6).

În timpul antrenamentului, îngrijitorul prezintă pacientului decizii pe baza informațiilor nutriționale din alimentele din comerț. Când vine vorba de restricționarea caloriilor, se pun următoarele întrebări: file de pui sau porc prăjit în aspic (acesta din urmă are mai puține calorii!) Sau pentru ronțăit: nuci sau boabe de soia prăjite? În ceea ce privește carbohidrații: care bea, care bea iaurt?

Scrisoarea de sprijin motivează participanții

Scrisoarea de îngrijire informează și motivează în trei grafice plus text (Figura 2). Primul grafic arată curba de pierdere în greutate a participantului în kg (axa Y) pe durata participării (axa X). Alternativ, curbele de pierdere în greutate ale altor participanți dintr-un grup pot fi afișate astfel încât participantul să își poată compara propria dezvoltare a greutății - care este apoi afișată în roșu - cu rezultatele pierderii în greutate ale altor participanți din grupul său de antrenament. Acest lucru duce de obicei la o motivație suplimentară.

Al doilea grafic din scrisoarea de îngrijire arată caloriile zilnice arse în ultima săptămână. Stâlpii sunt compuși din proporțiile celor patru niveluri diferite de activitate, începând cu „pasiv” până la „sportiv”. Distanța zilnică de mers pe jos este indicată deasupra stâlpilor și timpul de purtare al senzorului în procente de 24 de ore sub stâlpi. Scopul participanților este recomandat să atingă sau chiar să depășească nota de 1.000 kcal în fiecare zi.

Graficul 3 ilustrează aportul de calorii înregistrat de participant într-un mod similar. Obiectivele recomandate aici sunt ca femeile și bărbații să nu consume mai mult de 1.500 sau 1.800 kcal.

Grafica este integrată automat în scrisoare. Generarea textului, pe de altă parte, se face individual, dar este susținută de module text și durează trei până la cinci minute pe literă într-o mână practică. Textul rezumă datele, de exemplu prin raportarea valorilor medii pe întreaga săptămână, cum ar fi consumul mediu zilnic de calorii sau distanța medie zilnică de mers pe jos. În opinia autorului, este important să se stabilească o referință personală la persoana îngrijită prin mici comentarii. Din același motiv, se recomandă, de asemenea, să imprimați scrisoarea de asistență pe hârtie și să o semnați în loc să o trimiteți electronic prin e-mail.

Cât de fiabile sunt datele transmise? Când vine vorba de greutate, este posibil ca participantul să „trișeze”. Cu toate acestea, acest lucru nu s-a mai întâmplat până acum cu aproximativ 1.000 de participanți la program. Este, de asemenea, puțin probabil, deoarece pacienții doresc de fapt să slăbească și, de obicei, contribuie financiar la costul programului. Datele despre mișcare sunt întotdeauna fiabile, deoarece nu pot fi „falsificate”. Caloriile alimentare înregistrate sunt mai puțin fiabile. Aici intrările sunt uitate (ca sâmbătă în Figura 2) și există „sub-raportare”. Deoarece senzorul formează diferența dintre caloriile alimentare și caloriile consumate de motor și le produce ca echilibru, acest echilibru este adesea mai favorabil decât este justificat de realitate. Prin urmare, cea mai fiabilă evaluare a activității fizice măsurate efectiv este.

Eficacitatea programului de slăbire

Eficacitatea „dietei duale Magdeburg” a fost arătată pentru prima dată în studiul menționat mai sus la 110 familii obeze (4). Acest studiu a dovedit nu numai superioritatea dietei speciale, ci și combinația acestei diete cu monitorizarea activității fizice în comparație cu programele convenționale de slăbire.

Trebuia presupus că o creștere a activității fizice împreună cu o dietă care evită creșterea glicemiei ar fi deosebit de utilă pentru acei pacienți care suferă de tulburări ale metabolismului glucidic. Acest lucru a fost dovedit într-un studiu controlat cu 70 de diabetici de tip 2 supraponderali (7). Grupul de intervenție ABC a slăbit 12,3 kg în șase luni și sa îmbunătățit în toți parametrii metabolici așteptați. În același timp, nevoia de medicamente antidiabetice a scăzut, ceea ce a dus la economii de 86 de euro per pacient în șase luni.

Un alt studiu controlat a folosit programul ABC la 60 de pacienți cu sindrom metabolic. După douăsprezece luni, au slăbit 14,4 kg fără efect de yo-yo vizibil (Figura 2). Cel mai important rezultat al acestui studiu a fost reducerea incidenței diabetului zaharat, care este de aproximativ 50% în cazul sindromului metabolic. De fapt, în grupul de control (n = 62), diabetul zaharat a apărut la șapte pacienți în primul an, dar în grupul ABC doar la un singur pacient. Asta înseamnă: șase din șapte noi diagnostice de diabet ar putea fi evitate prin intermediul programului ABC.

La întrebarea importantă a sustenabilității nu se poate răspunde definitiv. La diabeticii de tip 2, cu o vârstă medie de 59 de ani, s-a observat un studiu în curs de recuperare a greutății cu 3,5 kg după 18 luni. La pacienții mai tineri cu sindrom metabolic (vârsta de 50 de ani), greutatea medie nu a crescut din nou nici după 16 luni. Probabil, vârsta și istoria obezității individuale joacă un rol. De asemenea, durata optimă a îngrijirii este încă neclară. Experiența de până acum arată că pierderea maximă în greutate pentru majoritatea oamenilor este atinsă cel mai devreme după șase luni. Se știe, de asemenea, că o greutate corporală „nouă” se menține doar după aproximativ doi ani. În prezent, suspectăm că îngrijirea ar trebui să depășească cele șase luni, posibil „treptat”, cu intervale mai mari între literele de îngrijire. Ceea ce este important aici este atitudinea pacientului, care se reflectă în disponibilitatea sa de a-și asuma cel puțin o parte din costurile pentru îngrijirea sa.

Costuri și asumarea costurilor

Ce costă programul ABC și cine îl plătește? Auto-plătitorii cumpără dispozitivul ABC cu material de instruire de la Aipermon GmbH cu 176 euro cu TVA inclus. Pregătirea de două ore și sprijinul de șase luni sunt recompensate cu 288 de euro, astfel încât trebuie cheltuite în total 464 de euro. Taxa de îngrijire se bazează pe cataloagele de servicii curente ale companiilor de asigurări de sănătate.

Avantajul acestui model este în primul rând participarea pacientului și auto-motivația asociată. Un alt avantaj este faptul că pacientul are senzorul permanent pentru autocontrolul stilului său de viață dincolo de faza de îngrijire. Dacă pacienții doresc îngrijire mai mare de șase luni - acesta este cazul în majoritate - acest lucru poate fi convenit cu supraveghetorul, prin care software-ul ABC permite intervale de timp mai mari în loc de scrisorile de îngrijire săptămânale, de exemplu la fiecare două sau patru săptămâni.

În prezent se desfășoară negocieri cu organizația umbrelă a asigurărilor private de sănătate și a asigurărilor individuale de sănătate, cu scopul de a prelua costurile în mod proporțional. Pentru asigurătorii de sănătate, programul ABC plătește deja pentru pacienții scumpi. De exemplu, economiile din consumul redus de medicamente la diabetici de tip 2 dependenți de insulină sunt de 240 de euro pentru primele șase luni, ceea ce înseamnă că programul se plătește singur după un an dacă pacientul participă. Pe termen mediu, îngrijirea pacienților cu sindrom metabolic este, de asemenea, rentabilă, deoarece șase din șapte noi diagnostice de diabet pot fi evitate.

Atâta timp cât companiile de asigurări de sănătate nu acoperă în mod regulat costurile, trebuie depuse cereri individuale, pe care autorul le acceptă cu plăcere reeditări ale publicațiilor. Cu toate acestea, ar trebui să vă străduiți întotdeauna pentru o preluare parțială, deoarece contribuția pacientului creează o motivație suplimentară.

Programul ABC este potrivit practic tuturor persoanelor supraponderale sau obeze, a căror mobilitate fizică nu este restricționată și care au acces la Internet. Este vorba despre o îmbunătățire intensivă a stilului de viață, în care o nouă tehnologie, activitatea fizică măsurabilă și astfel face ca îngrijitul să fie conștient și permite o monitorizare regulată de la distanță a îngrijitorului. Programul este „sănătos” din toate punctele de vedere și nu are efecte secundare. Este indicat medical în primul rând la pacienții cu sindrom metabolic și la diabeticii de tip 2.

O reducere a greutății ABC are sens și în contextul „managementului sănătății companiei”, deoarece bolile asociate obezității reduc capacitatea de angajare a angajaților, de exemplu în munca în schimburi. În prezent se desfășoară un studiu corespunzător în Wasser- und Schifffahrtsamt Schweinfurt.

Programul este, de asemenea, utilizat la femeile cu sindromul ovarului polichistic. Acest sindrom se caracterizează prin obezitate, ovare polichistice la ultrasunete, masculinizare hormonală, oligomenoree, rezistență la insulină și dorința neîmplinită de a avea copii. Într-un studiu care tocmai s-a încheiat, femeile ABC au slăbit 8,6 kg în șase luni. În acest grup, 41% dintre femeile care doreau să aibă copii au avut o sarcină spontană, comparativ cu șapte% din grupul de control fără intervenție ABC.

Se pregătește un proiect controlat pentru a preveni creșterea excesivă în greutate la femeile însărcinate supraponderale. Scopul aici este de a verifica dacă monitorizarea ABC a acestor femei poate reduce frecvența diabetului gestațional, a eclampsiei și a numărului de nou-născuți macrosomali.

Claus Luley, Alexandra Blaik, Sabine Westphal