Dieta în secția de terapie intensivă. Unitatea de terapie intensivă Brigitte Ulrich SpitalEmmental

Nutriția în unitatea de terapie intensivă Brigitte Ulrich unitatea de terapie intensivă SpitalEmmental

Conținutul prelegerii Probleme de nutriție în unitatea de terapie intensivă Malnutriție Considerații generale privind necesitățile nutriționale Imunomodularea alimentelor suplimentare: ce știm astăzi? Fără conținut: controlul glucozei, supraalimentare Nevoile speciale ale imaginilor clinice speciale

Surse Nutriție clinică 28 (2009) 387-400. Orientări ESPEN privind nutriția parenterală: terapie intensivă Singer și colab. Nutriție clinică 25 (2006) 210 223. Orientări ESPEN privind nutriția enterală: terapie intensivă. Kreymann și colab. PACT Nutrition Update aprilie 2010

Problemele noastre privind IS Situația metabolică catabolică Malnutriție Polimorbiditate Vârstă Sedentarism, puțină masă musculară Nevoi speciale cu consum crescut Tulburare de trecere Pierderea poftei de mâncare

Consumul normal de alimente p.o. în cea mai mare parte imposibil Tulburare de înghițire comatoasă tulburare de trecere GI Consecință intubată: senzație de foame, pofta de mâncare și gust tulburată comandăm cum, când, ce și cât

Este starea nutrițională a acestui pacient? Nu are destule rezerve? Nu ar fi bine pentru ea dacă ar fi slăbit?

Consecințele problemelor nutriționale Lipsa aportului Nutriție Calorii Proteine Vitamine, oligoelemente -> Malnutriție Trecere enterală dificilă -> prea puțin aport alimentar -> Malnutriție (calorii, proteine) În plus, nevoile speciale ale pacienților noștri ar trebui acoperite Metabolism catabolic -> Hipoproteinemie și hipoalbuminemie

Malnutriție: consecințe ale tulburărilor de vindecare a rănilor, disfuncție a organelor -> probleme de înțărcare, zile ale aparatului respirator, morbiditate, deficiență a apărării imune -> rata sepsisului, tulburări de somn, tulburări psihologice LOS IPS, spital LOS

Malnutriție Diverse forme de deficit de calorii, proteine, vitamine, electroliți, oligoelemente Important pentru noi Malnutriție proteică-calorie Prea puține calorii Prea puține proteine O nutriție suficient de bună îmbunătățește rezultatele în ceea ce privește rata infecției, funcția intestinală, funcția pulmonară, vindecarea rănilor

Malnutriție 1 marker direct al malnutriției nu există indirect: anamneză, istoric de greutate, edem, cașexie, atrofie musculară, parametri de laborator albumină 25Kal/kg/zi -> infecții crescute LOS IS durata mortalității la spitalizare

Nutriție enterală Dacă este posibil prin sondă jejunală stomacală Dacă nu este posibilă prin stomac datorită volumului rezidual excesiv jejunală în primul rând nu este necesară o formulare specială algoritm de nutriție enterală procinetică nu este indicată profilactic: metoclopramidă eritromicină

Indicații pentru nutriția enterală Conservarea Villus, conservarea integrității peretelui intestinal Reducerea infecțiilor cu cateter Costuri! Circulație mai bună a sângelui în tractul gastro-intestinal Secreție de IgA, conservarea țesutului limfatic al intestinului Mai puține infecții datorate prevenirii translocației endotoxinei +/- bacteriene?

Contraindicații pentru nutriția enterală Șoc sever înainte de stabilizarea hemodinamică și respiratorie Ileus Infarctul mezenteric Contraindicații chirurgicale Operații în tractul gastro-intestinal superior după consultarea chirurgului Relativ: sindromul intestinului scurt (300mmosml: constipație 1 1,5Kal/ml 50-55% carbohidrați 30-35% grăsime 15-20 % Proteine Nu există date bune pentru soluțiile nutritive bogate în grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați. Pe IS: dieta normală pentru insuficiență renală. Schimbați dieta tubului pentru diaree, sindromul intestinului scurt, tulburare de golire gastrică

TPN: Indicații Indicație TPN Dacă nutriția enterală nu pare a fi posibilă în termen de 3 zile, începeți în termen de 24 48 de ore după stabilizarea circulatorie gradul C Recomandarea ESPEN Orientări privind nutriția parenterală: terapie intensivă 2009

Compoziția alimentelor Carbohidrați Nu este esențial Este sintetizat din proteine în faza catabolică Max 6g glucoză/kgKG/zi, aport simplu de calorii

Necesar zilnic de proteine 1,3 1,5g/kgKG greutate corporală ideală Nici un amestec special Glutamină (traume, arsuri) Proteine din zer mai ușor de digerat, mai bine golire gastrică TPN: Amestec de aminoacizi esențiali Pentru pacienții cu IPS glutamină 0,2 0,4g/kgKG din greutatea corporală ideală Gradul A Nutriție parenterală: terapie intensivă 2009

Grăsime Bună sursă de energie 0,7 1,5g/kgKG sunt bine tolerate Emulsiile mixte (ulei de soia/ulei de cocos/ulei de măsline/ulei de pește) par să aibă avantaje față de emulsiile pure LCT (soia) Gradul C Recomandare ESPEN Ghiduri privind nutriția parenterală: terapie intensivă 2009 Emulsiile mixte scurtează IPS B Recomandări Orientări ESPEN privind nutriția parenterală: terapie intensivă 2009 Enteral 30-35% din aportul total de calorii

Micronutrienți incontestabili: necesitatea zilnică a tuturor vitaminelor Toate oligoelementele zilnic de la început TPN EN: dacă 15: contraindicat! Pacienți cu traumatisme ARDS (dau și antioxidanți) Glutamină Cu TPN pe IPS, pacienții cu traume enterale arde întotdeauna pacienții

Antioxidanți Vitamina A, Vitamina C, Vitamina E, acizi grași Ω-3 Reduce mortalitatea, în special dacă este dat enteral Cel mai bun efect cu rata de mortalitate așteptată> 10%, RR 0,79, IÎ 95% 0,68 0,92, p = 0,003 Nici o rată de supraviețuire îmbunătățită cu mortalitatea așteptată poate beneficia pacienții grav bolnavi? Nu sunt de acord cu liniile directoare ESPEN! Crit Care 2012; 16 (2) R66 Micronutrienți antioxidanți la bolnavi critici: o revizuire sistematică și meta-analiză. Manzanares și colab.

Rezultate controversate antioxidante Seleniu Se pare în principal Pacienții bolnavi grav beneficiază de septicemie severă/șoc septic cu MOF Deutsche Sepsisgesellschaft: Rezultatele recomandărilor de grad C depind probabil de cantitatea de seleniu din organism, adică Aportul de seleniu în alimente Better Oucome pentru bolus și cont. > 500 mcg/h Heyland DK. Suplimentarea cu seleniu la pacienții cu boli critice: poate un lucru prea bun să fie un lucru rău? Crit Care.2007; 11 (4): 153. Crit Care Med 2013; 41 (6): 1555-1564 Efectul terapiei cu seleniu asupra mortalității la pacienții cu sindrom de sepsis. O revizuire sistematică și metaanaliza testelor controlate randomizate. Alhazzani și colab.

Un studiu randomizat al glutaminei și al antioxidanților la pacienții cu boli critice Heyland și colab. pentru Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497 Anioxidanți: utili sau dăunători? Tipul de studiu: studiu de cohortă foarte mare, multicentric, internațional, randomizat. Pacienți: ventilat, MOF cu tratamente de testare a eșecului cu 2 organe glutamină 0,35g/kg greutate corporală/zi iv + glutamină 30g enteral Antioxidanți: 500 μg seleniu iv + 300 μg seleniu, 20 mg zinc, 10 mg Vit.A, 500 mg Vit E și 1500 mg Vit. C enteral 4 brațe de studiu glutamină + placebo glutamină + antioxidanți antioxidanți + placebo placebo + placebo

Rezumat Dacă este posibil nutriție enterală, cel puțin viloasă Tendința către mai multe proteine Începeți nutriția în 24 (-48) h după stabilizare Circulație 20 25cal/kg kg/zi TPN numai dacă nu este posibilă nutriția enterală, dacă este necesar, combinați nutriția modulantă imună Malnutriția controversată în IPS este frecventă, important: amintiți-vă!