Doar identificarea exactă ...

NMA poate dezvolta multe variante diferite ale unei reacții de hipersensibilitate alergică. Deoarece alergenul este de obicei ingerat pe cale orală, termenul „alergii mediată gastrointestinale” ar trebui să înlocuiască expresia mai puțin precisă a NMA. Prin specificarea gradului respectiv de răspândire, se poate defini cu exactitate dacă sunt implicate deloc organele intestinale și/sau extraintestinale. Folosind termenul „alergie mediată gastrointestinal”, se poate face o definiție semiquantitativă a diferitelor etape ale răspândirii NMA prin specificarea gradului de răspândire I - IV sau a unei anafilaxii care a avut loc.

Figura 6: Gradul de răspândire a alergiilor mediată gastro-intestinale

Luând în considerare toate sistemele de organe, este deja clar cât de importantă este o istorie medicală cuprinzătoare și un examen fizic în ceea ce privește diferitele simptome clinice ale NMA, chiar dacă inițial nu pare să existe o relație strictă cu GIT (1, 4, 5).

În aproximativ jumătate din toate cazurile la adulții cu NMA, simptomele sunt necaracteristice și legătura cu expunerea la alergeni nu este imediat evidentă, deoarece pot fi prezente manifestări de organe izolate.

Bineînțeles, o anamneză atentă, cu o înregistrare exactă a dietei și a stilului de viață, stă la baza tuturor măsurilor de diagnostic. După culturile de scaun, sunt suspectate teste de respirație H2 sau alte măsuri de diagnostic de bază (Fig. 3), IgE sau non-IgE. NMA a mediat modalitățile de diagnostic alergologice corespunzătoare completate treptat.

Testele alergologice de rutină sunt teste de înțepare a pielii, determinarea imunoglobulinelor, determinarea IgE specifică în ser și, dacă este necesar, efectuarea testelor de provocare orală (3, 5, 8). Aceste teste trebuie efectuate cu un alergolog, dermatolog sau internist specialist. Trebuie testate nu numai alimentele stabile de bază (de exemplu, lapte, ouă etc.), ci și mucegaiurile, condimentele și grupurile de alimente instabile asociate polenului (de exemplu, fructe, legume, nuci etc.) și antigenele de mediu (de exemplu, polenul, acarienii prafului de casă etc.).

În cazul reacțiilor postprandiale acute clare la un singur sau la un singur (puține) alimente (alergie mono- sau oligovalentă), care sunt în conformitate cu testul cutanat și sensibilizarea IgE antigen-specifică în testul cutanat sau în sânge, cu această constelație (relativ rar 5-25%) boala alergică poate fi adesea definită și recunoscută cu precizie (1, 5, 38, 39). Cu simptome tipice, de ex. Combinarea afecțiunilor intestinale și cutanate imediat după ingestia alimentelor pozitive în testul cutanat sau în testul IgE specific, testarea provocării orale pentru alergiile mono-oligovalente are de obicei doar un caracter academic, dar este încă considerat standardul de aur pentru detectarea fiabilă a NMA (1, 5, 38, 44).

Dacă în această constelație eliminarea alimentelor are succes cu remisiunea completă a simptomelor, din punct de vedere clinic provocarea orală ca reacție de confirmare, se pot renunța la alte analize de laborator sau pași de diagnosticare.

Procedura de diagnostic este mult mai dificilă în cazul în care sunt suspectați sau vin în discuție mai mulți alergeni (alergie oligo- la polivalentă) și/sau reacții gastrointestinale locale, simptomele pacientului nu sunt tipice (de exemplu tabloul clinic cronic), tipuri de reacții întârziate (tipurile de alergie II - IV care nu sunt mediate de IgE) sau semne de sensibilizare contradictorii sunt prezente în testul cutanat sau testul de sânge (1, 2, 7, 39 - 41, 45). Cu aceste constelații, care sunt relativ frecvente în gastroenterologie, s-a constatat că parametrii de rutină de diagnostic de mai sus cu anamneză, teste cutanate, determinarea IgE antigen-specifică în ser nu sunt foarte productivi (2, 5, 39, 41, 45) și, prin urmare, sunt utilizate alte criterii nevoie, cum ar fi determinarea metilhistaminei sau a leucotrienelor C4 - E4 în urină pentru a dovedi că reclamațiile de care se plânge pacientul se datorează efectiv producției crescute de histamină sau leucotriene (1, 5, 7, 14, 16, 39, 40, 41).

Dacă sunt suspectate tipuri de alergii întârziate, testele cutanate trebuie citite din nou după 36 până la 48 de ore, astfel încât reacțiile care apar mai târziu să nu fie trecute cu vederea. Rareori este necesar să se determine complexele imune, iar testarea provocării orale este standardul de aur pentru diagnosticare.

Ca test de căutare a tipurilor de alergie IgE și non-mediată de IgE (tipuri de alergii I-IV) sau pentru o boală asociată histaminei, metilhistamina este determinată în urina de douăsprezece ore pentru a dovedi că reclamațiile plângute de pacient se datorează de fapt creșterii producției de histamină. poate fi urmărită înapoi la (5-8). Persoanele care suferă de alergii alimentare prezintă niveluri semnificativ mai ridicate de metilhistamină în urină decât persoanele de control (> 6,5 μg metilhistamină/mmol creatinină x m2 suprafață corporală) în cadrul unei diete întregi care provoacă simptome, ca și în cazul provocării cu alergeni. În cazul persoanelor alergice, nivelurile de metilhistamină tind să scadă în dieta cartofului și a orezului, în timp ce în bolile mastocitare excreția metilhistaminei rămâne crescută indiferent de dietă. Deși acest test funcțional simplu pentru producția de metilhistamină nu este specific pentru NMA, poate fi folosit foarte bine pentru obiectivare (5-8). Este interesant faptul că excreția cantitativă de metilhistamină în urină poate reflecta nu numai alergiile de tip imediat (tip I, IgE), ci și tipurile de alergii întârziate (tipurile II - IV, nu IgE).

În timp ce excreția de metilhistamină este o metodă bună de rutină pentru căutarea unei eliberări (cantitativ semnificative) de histamină în organism și este adesea utilizată pentru alergiile gastro-intestinale, celelalte opțiuni sunt disponibile în prezent doar în cercetare și nu sunt încă suficient de standardizate pentru diagnosticarea de rutină, de ex. peroxidază eozinofilă (EPX) în urină în cazul gastroenteritei eozinofilice sau determinarea mediatorilor din metabolismul acidului arahidonic, cum ar fi leucotrienele LTC4-E4 și produsul acidului arahidonic 11b-prostaglandina F 2a în cazul bolii mastocitare suspectate.

Dacă imaginea clinică rămâne neclară cu imunodiagnosticul alergologic de mai sus, o ileocolonoscopie orientată spre problemă poate fi efectuată ca o măsură suplimentară, incluzând eventual o spălare intestinală segmentară ghidată endoscopic (Link). Reprezentarea imunohistochimică a mastocitelor și eozinofilelor pe biopsiile tisulare luate are o importanță centrală, care este crucială pentru prezența unei reacții imune alergice sau a altor boli, cum ar fi boala mastocitelor sau gastroenterita eozinofilă (13-16).

Testele imune care pot fi efectuate în timpul unei endoscopii sunt aplicarea alergenului local în intestin cu observarea vizuală a reacțiilor intestinale, biopsia pentru o reprezentare imunohistochimică a celulelor alergice, pentru testarea alergenilor pe mucoasa intestinală (așa-numita oxigenare a mucoasei) și spălarea segmentară controlată endoscopic.

Spălătura intestinală segmentară ghidată endoscopic poate elimina anticorpii IgE intestinali (alergie locală de tip I) sau alți mediatori, cum ar fi, de exemplu. B. TNFalpha (alergie locală de tip II - IV) sau ECP (proteina de activare a granulocitelor eozinofile) pot fi detectate (1, 5, 14, 16, 43). În tehnica de spălare endoscopică, IgE intestinală este mai puțin expusă degradării IgE proteolitice decât este cazul determinării IgE fecale (14, 41, 43). Lavajul endoscopic poate fi efectuat în stomac, duoden și jejun, dar în mod eficient în ileonul terminal, cec și la joncțiunea recto-sigmoidă cu 50-100 ml de soluție salină (14). În ultimele secțiuni, persoanele care suferă de alergii prezintă adesea țesut limfo-folicular extins (ileon, coekum), deși bacteriologia scaunului și testul helicobacterului nu dezvăluie nicio infecție (17, 46).

Figura 7: Determinarea IgE intestinale folosind spălături endoscopice segmentare

În cazul NMA, IgE intestinale se găsește mult mai frecvent în secțiunile corespunzătoare ale intestinului. Determinarea combinată a IgE și ECP din spălare s-a dovedit a fi un parametru predictiv pentru recunoașterea unui „intestin alergic” (sensibilitate 91%, specificitate 80% [14]). Astăzi se poate stabili împotriva alimentelor împotriva cărora sunt direcționați acești anticorpi IgE intestinali, dacă eozinofilele activate (ECP) sau mastocitele (triptaza) sunt localizate în intestin și dacă există indicații ale alergiilor care nu sunt mediată de IgE (TNF) în mucoasa normală macroscopic cu foliculi limfatici extinși disponibil (14, 39, 43, 46, 47).

Alte posibilități pentru depistarea pozitivă a NMA sunt provocarea orală a pacientului, adesea consumatoare de timp, sau testarea biopsiilor intestinale (16-18). Detectarea fiabilă a NMA cu provocare sau eliminare este esențială, deoarece pacienții cu NMA fără diagnostic exact de alergen au simptome recurente, necesită multe modalități de diagnostic și sunt costisitoare. Numai identificarea exactă a alergenului declanșator poate realiza o îmbunătățire fundamentală a tabloului clinic și este cel mai eficient pilon al terapiei (1-3, 12-17, 19).

Determinarea titrului IgG împotriva hranei și testul de transformare a limfocitelor nu sunt recunoscute, diagnostice stabilite (5-9). Valoarea lor informativă este extrem de discutabilă, astfel încât aceste teste nu trebuie utilizate ca bază pentru o dietă (riscul restricționării nejustificate a alimentelor cu consecințe clinice corespunzătoare).

4.2 Boala celiacă

Cu o frecvență de aproximativ 1: 500, boala celiacă (fostă sprue) în Europa reprezintă un diagnostic diferențial important la persoanele cu malabsorbție, afecțiuni abdominale, diaree, caracteristici intestinale iritabile și/sau NMU (1, 20). Boala celiacă poate induce un spectru larg de simptome gastrointestinale și extraintestinale (de exemplu, dermatită herpetiformă), diferite cursuri oligo- sau asimptomatice (de exemplu, anemie, osteoporoză, depresie) la boala celiacă colagenoasă refractară sau limfoame cu celule T asociate enteropatiei. Clinic, boala celiacă este asociată cu alte boli autoimune (tiroidită, diabet zaharat, boli articulare) într-un grad înalt.

Astăzi, boala celiacă este înțeleasă ca o reacție autoimună și conduce la persoanele predispuse la HLA-DQ2 și DQ8 prin contactul cu gliadinele de grâu printr-o reacție imunitară predominant Th1 la diferite etape ale inflamației intestinului subțire, care în forma sa maximă poate duce la atrofia completă a vilozității ( 1.16-20). Cu teste serologice adecvate (determinarea anticorpilor IgA împotriva transglutaminazei tisulare, endomisiu și peptidelor gliadinei deamidate), diagnosticul se poate face acum mai fiabil decât în anii precedenți, dacă există un aport suficient de gluten. În cazul deficitului de IgA, trebuie utilizată serologia pe bază de IgG pentru antigenele de mai sus.

Diagnosticul se poate face fie la copii și adolescenți cu titruri de transglutaminază peste zece ori mai mare decât normele prin două dintre testele de anticorpi menționate mai sus în cazul conformității HLA, sau se confirmă în serologie mai puțin clară sau la adulți prin endoscopie și clasificare histologică Marsh ( 1, 20).