Boli diareice parazitare: rare, dar persistente

Până la șase la sută dintre toți cei care se întorc să călătorească - în special din Africa și Asia - au paraziți intestinali precum lamblia sau amoeba după o lungă ședere în străinătate. Spre deosebire de agenții patogeni bacterieni și virali, aceștia au o perioadă mai lungă de incubație. În special în cazul diareei cronice, agenții patogeni paraziți trebuie luați în considerare în diagnosticul diferențial. Irene Mlekusch

În comparație cu agenții patogeni bacterieni și virali, agenții patogeni ai diareei parazite prezintă un timp de incubație mai lung și cursuri mai cronice sau recurente. „Mai ales în cazul bolilor cu viermi, diareea apare doar mult mai târziu și numai după perioada prepatentă”, explică Univ. Prof. Herwig Kollaritsch, șeful Centrului pentru Medicina Turismului din Viena. Infecțiile cu viermi tind să conducă la afecțiuni abdominale nespecifice sau simptome extraintestinale și joacă astfel un rol în mare măsură subordonat ca agent patogen al diareei. Protozoarele patogene umane, cum ar fi amibele, lamblia sau criptosporidia, precum și ocazional Sarcocystis suihominis și bovihominis, Isospora belli, Blastocystis hominis și Balantidium coli sunt centrul interesului în diareea cronică. „Cu excepția lambliei, bolile protozoice sunt în general foarte rare la călători”, spune expertul. Pe de altă parte, este important să acționați rapid dacă cineva vine cu diaree și febră, deoarece „Diareea poate apărea adesea ca un simptom însoțitor al infecțiilor sistemice”. De exemplu, aproximativ 20 la sută dintre cei care suferă de malarie tropică pot prezenta, de asemenea, simptome de acest fel în faza inițială.

Paraziții intestinali precum lamblia și amoeba sunt deosebit de importanți în diareea acută și cronică după o ședere într-o regiune tropicală și subtropicală. Patru până la șase la sută dintre cei care se întorc să călătorească după șederi lungi în străinătate - în special din Asia sau Africa - sunt infectați cu acești protozoare. Așa-numitele „prietene și rude în vizită”, adică persoanele care își vizitează (fosta) familie în patria lor originală, sunt, de asemenea, mai susceptibile de a fi infectate. Giardia lamblia (de asemenea, Giardia intestinalis) apare la nivel mondial, cu o prevalență semnificativ mai mare în regiunile mai calde, în care predomină condiții igienice precare și doar o cantitate limitată de apă.

În multe țări în curs de dezvoltare, se presupune o prevalență indigenă de până la 50%, copiii fiind deosebit de afectați. Grupurile de risc includ copii mici, călători, persoane imunosupresate, pacienți cu fibroză chistică și membrii anumitor grupuri profesionale, cum ar fi lucrătorii la canalizare. În țările industrializate, au fost, de asemenea, documentate focare în centrele de zi, cum ar fi grădinițele, deoarece giardioza este o infecție tipică de murdărie și frotiu. Se transmite fecal-oral, dar în principal prin apă potabilă și alimente contaminate. Zece chisturi sunt suficiente pentru transmitere; sunt chiar rezistente la clor. Animalele acționează ca un rezervor și, de obicei, nu prezintă simptome; astfel giardioza este considerată o zoonoză. Se știe că castorul este purtător de giardioză la excursioniștii care beau din apă în sălbăticie, care nu a fost filtrată, tratată sau fiartă în mod corespunzător.

Diagnosticul se face prin detectarea directă a agentului patogen din scaun; cu toate acestea, sunt deseori necesare mai multe examinări. Kollaritsch recomandă trei examinări bacteriologice și parazitare a scaunului în cazul diareei persistente fără febră. Gattringer vede un avantaj clar în abordarea diagnostic dual, în care examinarea microscopică a scaunului este combinată cu detectarea antigenului. Kollaritsch subliniază, de asemenea: „Detectarea antigenului trebuie făcută întotdeauna”. Multe dintre testele imunologice disponibile sunt mai sensibile decât examinarea microscopică convențională. Examinarea microscopică necesită multă experiență, subliniază Gattringer. Și mai departe: „Detecția antigenului Giardia este superioară examinării scaunului. În plus, sunt disponibile teste antigen combinate cu criptosporidia și microsporidia, deoarece alți agenți patogeni se găsesc adesea în proba de scaun în cazul contaminării fecale-orale. "

Infecția asimptomatică nu necesită de fapt nicio terapie. Pe de altă parte, pacienții simptomatici trebuie tratați imediat cu privire la posibilele complicații sau malabsorbție. Se poate aștepta o îmbunătățire semnificativă a simptomelor în câteva zile de la începerea tratamentului. Medicamentul ales este metronidazolul, alternativ tinidazolul și nitazoxanida. Dacă se diagnostichează lamblia, Kollaritsch recomandă trimiterea persoanei afectate la un expert în medicina tropicală, deoarece trebuie presupusă rezistență, ceea ce poate îngreuna tratamentul. În orice caz, are sens să monitorizăm succesul terapiei.

Amebiaza apare și la nivel mondial, în special în zonele tropicale și subtropicale cu condiții igienice slabe. În unele regiuni, prevalența infecției cu Entamoeba este de până la 50%. Majoritatea infecțiilor sunt cauzate probabil de Entamoeba dispar, o specie nepatogenă care nu provoacă niciun simptom. Entamoeba histolytica, pe de altă parte, este responsabilă de amebiaza intestinală și invazivă. Entamoeba moshkovskii este, de asemenea, din ce în ce mai mult considerat că are un potențial patogen. Infecția apare fecal-oral prin ingestie de apă sau alimente contaminate; este posibilă și contaminarea cu muște. Un purtător de amibă poate vărsa până la 40 de milioane de chisturi pe an; Ingerarea unui singur chist este suficientă pentru infecție.

Perioada de incubație variază de la o săptămână la câțiva ani, dar simptomele apar de obicei în decurs de trei săptămâni. Factorii de risc pentru o evoluție severă a bolii sunt vârsta fragedă, sarcina, terapia cu corticosteroizi, o boală malignă, malnutriția și alcoolismul. Simptomele variază de la scaune înfundate cu sau fără amestec de mucus sau sânge, până la stare de rău și colită necrotizantă fulminantă. Cu toate acestea, chiar și formele moderate conduc în mod repetat la ulcerații rectale, cunoscute și sub numele de gât de sticlă sau ulcere de cantină, care pot duce ulterior la obstrucții. În cazuri rare, diseminarea hematogenă poate duce la manifestări extraintestinale - în special abcese amebice - în ficat. „Acestea pot apărea independent de orice episoade anterioare de diaree până la câțiva ani după infecția efectivă, ceea ce înseamnă că legătura anamnestică cu o călătorie este adesea trecută cu vederea”, spune Kollaritsch. Alte complicații rare sunt amebiaza cutanată perianală și fistulele rectovaginale.

Entamoeba poate fi detectată prin examinarea microscopică a probelor de scaun proaspete și calde. „Nu este posibil să se diferențieze diferitele specii de Entamoeba la microscop”, explică Gattringer și recomandă metode de examinare biologică moleculară sau teste antigenice pentru a face diferența între Entamoeba histolytica și Entamoeba dispar. „În ceea ce privește diagnosticul diferențial, diareea cronică recurentă la pacienții imunosupresați sau la pacienții care necesită o astfel de terapie ar trebui examinată cu atenție pentru protozoare din cauza riscului unei exacerbări care pune viața în pericol”, subliniază Kollaritsch. Disenteria amebiană trebuie - ca boală raportabilă - să fie tratată în orice caz: sistemic cu metronidazol urmat de paromomicină luminală.

Criptosporidia cu aproximativ 20 de specii diferite provoacă boli gastro-intestinale la mamifere, păsări, reptile și pești. Kryptosporidium parvum și Kryptosporidium hominis sunt în principal responsabili de criptosporidioza la om. Deși boala apare la toate grupele de vârstă din întreaga lume, afectează în cea mai mare parte copiii. În țările industrializate, prevalența este de la unu la trei procente în rândul pacienților imunocompetenți cu diaree, în timp ce în țările în curs de dezvoltare se descriu rate de prevalență de până la zece procente. Rata de prevalență mai mare se găsește la copii, la persoanele infectate cu HIV și la persoanele care au contact frecvent cu animale de companie și animale de fermă, cum ar fi fermierii și medicii veterinari. Transmiterea oochisturilor are loc fecal-oral de la persoană la persoană, de la animal la om sau prin alimente sau apă contaminate în piscine, cuburi de gheață sau apă potabilă. Transmiterea prin gândaci și muște este, de asemenea, posibilă.

Perioada de incubație este dată în medie de zece zile, ID50 - doza de infecție la care 50% dintre cei expuși sunt infectați - este estimată la zece până la 132 de oochisti. Tabloul clinic variază de la infecții asimptomatice la diaree apoasă pronunțată, cu o pierdere semnificativă de lichid de până la 25 litri de scaun apos pe zi. Oamenii pot suferi, de asemenea, de crampe abdominale, febră, greață, vărsături și dureri de cap. La pacienții imunocompetenți, simptomele dispar în decurs de douăsprezece zile; cursurile cronice sau fulminante pot apărea la sugari și persoane imunodeprimate, în special cu un număr redus de celule T. Severitatea și durata bolii depind de gradul de imunodeficiență. Se pot manifesta și manifestări extraintestinale cu afectarea sistemului de căi biliare sau, mai rar, pancreatită, apendicită, otită sau o afectare a plămânilor.

Detectarea microscopică directă a agenților patogeni din scaun după o colorare Ziehl-Neelsen modificată este adesea completată de teste de imunofluorescență și ELISA pentru detectarea AG. PCR este cea mai sensibilă metodă de testare a criptosporidiei. Gattringer recomandă formularea recomandării și a diagnosticului suspectat către laborator cât mai specific posibil, deoarece în mod normal nu se efectuează teste pentru cripto și microsporidie. Trebuie examinate cel puțin trei probe diferite de scaun înainte ca criptosporidioza să fie exclusă. Până în prezent nu există o terapie specifică eficientă, deci tratamentul este în primul rând simptomatic. Nitazoxanidele au fost folosite cu succes din nou și din nou, dar înlocuirea lichidelor este esențială. Pacienții cu SIDA beneficiază cel mai mult de terapia antiretrovirală foarte activă. Măsurile preventive, cum ar fi apa clocotită, contactul atent cu animalele și persoanele infectate, dar și o bună igienă sanitară și o igienă eficientă a mâinilor sunt importante. „Igiena personală a alimentelor este adesea de puțin ajutor în străinătate, deoarece alimentele sunt deja contaminate de furnizori”, spune Kollaritsch.

Agenți patogeni diareici paraziți în detaliu

Trofozoizii în formă de lacrimă ai Giaradia lamblia, care au o lungime de până la 20 mcm și eclozează în duoden din chisturile absorbite, se pot atașa la suprafața epiteliului intestinal cu ajutorul unui disc de aspirație ventrală. Este adevărat că atașamentul duce la deteriorarea mecanică a microviliilor și la malabsorbție; peretele intestinal în sine nu este rănit și nici nu se eliberează toxine.

Giardia are patru perechi de flageli, care sunt folosiți atât pentru mișcare și sunt de ajutor în excistare. Dacă trofozoizii migrează în jos odată cu conținutul intestinal, se formează din nou chisturi rezistente datorită pH-ului alcalin și a sărurilor biliare, care pot fi transmise pe calea fecală-orală.

Cryptosporidium parvum eliberează sporozoizi foarte mici din oochisturile din intestin, care deplasează microvilii și induc formarea unei vacuole parazitoforice. Pe parcursul a două cicluri diferite de dezvoltare, se dezvoltă oocisturi cu pereți groși de 80% și 20% cu oocisti cu pereți subțiri, primul fiind excretat în scaun ca o formă foarte rezistentă. Oochisturile cu pereți subțiri eliberează sporozoizi în intestinul subțire, ceea ce poate duce la autoinfecție masivă.

Mișcarea dirijată este posibilă pentru Entamoeba histolytica prin pseudopodie. Amibele tetronucleare ies din chisturile din intestinul subțire inferior și, prin alte diviziuni de nucleu și plasmă, acestea devin trofozoite, care colonizează intestinul gros superior. Formele mici, numite și forme minuta, trăiesc ca comensale în intestin, dar se pot dezvolta în așa-numitele forme magna și astfel lizează celulele epiteliale ale intestinului gros, pătrund în mucoasă și atacă vasele de sânge. Răspândirea hematogenă a amibei este posibilă și apare o diaree sângeroasă severă. Formele Minuta, pe de altă parte, se pot transforma în chisturi extrem de rezistente imediat ce încetează să mănânce.

Incidența giardiozei în țările dezvoltate este de aproximativ șase până la opt la 100.000 pe an, de aproximativ cinci ori mai frecventă decât criptosporidioza. Kryptosporidium spp. și Giardia spp. ocupă locul al șaselea și al unsprezecelea printre paraziții alimentari din întreaga lume. Cazuri de criptosporidioză și giardioză la oameni și animale au fost înregistrate și în Uniunea Europeană - de exemplu în Ungaria, Bulgaria, Republica Cehă și Polonia. Numărul cazurilor variază foarte mult între țări. Se știe puțin despre apariția și variabilitatea genetică a acestor paraziți în echilibrul natural al apei din fiecare țară.

Cu toate acestea, în studii mai vechi din SUA, chisturile Giardia au fost găsite în până la 80 la sută din probele de apă brută. O recenzie recentă a focarelor globale de boli parazitare asociate apei potabile a înregistrat un total de 381 de cazuri între 2011 și 2016, aproape jumătate dintre acestea în Noua Zeelandă. 41% au fost înregistrate în America de Nord; în Europa nouă procente. 63 la sută din focare au fost cauzate de criptosporidie, iar giardia a fost responsabilă de boli în 37 la sută.

Mai ales în anii 1970, a existat unele diaree în masă asociată cu apa potabilă cauzată de Giardia lamblia în SUA și Europa. Documentația corespunzătoare din regiunile tropicale și subtropicale mai afectate ale lumii lipsește în mare măsură.