Helicobacter Pylori - Sievering Practice, Viena

Ce este infecția cu Helicobacter pylori?

informatii generale

Trebuie avut în vedere faptul că prevalența infecției cu Helicobacter în așa-numita populație sănătoasă din Austria crește odată cu vârsta. Tinerii de 30 de ani sunt pozitivi în aproximativ 25% din cazuri, cei de 50 de ani în 40%. Indicațiile pentru eradicarea Helicobacter sunt date și ponderate în tabelul de mai jos (The Maastricht Consensus Report, 1996). Pe baza Raportului de consens Maastricht, recomandăm eradicarea H.p. pentru:

Ulcer duodenal/ulcer gastric (curent sau anamnestic)

Limfom gastric malign scăzut (MALToma)

Gastrită cu modificări morfologice severe

Stare după rezecție gastrică parțială

Antecedente familiale pozitive de cancer gastric

Valoarea eradicării H.p. este controversată și face obiectul unor investigații în curs pentru următoarele indicații:

Esofagita de reflux în cadrul terapiei PPI pe termen lung

Profilaxia cancerului gastric

Indicațiile recomandabile sau opționale sunt:

? înainte de terapia pe termen lung AINS sau AAS (AINS: antiinflamatoare nesteroidiene; AAS: acid acetilsalicilic)

? Rudele de gradul 1 ale pacienților cu cancer gastric

? purpura trombocitopenică idiopatică

Metodele de testare validate sunt enumerate în Tabelul 1.

Deoarece reprezentarea optică a mucoasei gastrice a fost din ce în ce mai rafinată, au fost dezvoltate recent criterii noi și mai fiabile pentru diagnosticarea gastritei pur endoscopice, în plus fără histologie - până la Helicobacter pylori inclusiv în stomac, utilizând microscopie laser confocală.

Cu toate acestea, sunt necesare biopsii pentru diagnosticarea endoscopică a Helicobacter pylori.

Tabelul 1: Acuratețea testului metodelor recomandate pentru detectarea infecției cu Helicobacter pylori.

Sensibilitate (%)

Metode invazive (din biopsii gastrice endoscopice)

Metode neinvazive (fără endoscopie)

Testul antigenului fecal pe baza anticorpilor monoclonali

Detectarea anticorpilor IgG în ser

IgG: imunoglobulină G; PCR: reacție în lanț a polimerazei

Detecția Helicobacter pylori cu reacția în lanț a polimerazei (PCR) este o metodă extrem de sensibilă și specifică și, de asemenea, rapidă, dar nu este încă disponibilă pe scară largă. Diagnosticul PCR din probele de scaun este mai predispus la eșec decât din biopsii. Metodele genetice moleculare pot fi utilizate și pentru identificarea genelor de rezistență, de ex. împotriva claritromicinei, dar nu împotriva metronidazolului. Factorii de virulență precum zagA (gena A asociată cu citotoxina) sau vacA (citotoxina A vacuolantă) sunt, de asemenea, diagnosticați în acest fel. Cu toate acestea, cunoașterea factorilor de virulență și patogenitate nu se traduce încă prin decizii de terapie clinică.

Colectarea materialului pentru următoarele teste neinvazive nu este legată de aparat, astfel încât este posibilă în orice practică. Materialul de testare obținut este trimis la un laborator.

Testul de respirație cu uree se bazează

precum RUT (Rapid Urease Test) asupra activității ureazei a Helicobacter pylori. Ureea marcată cu 13C sau 14Glsotop se administrează cu o băutură de testare. Urea Helicobacter pylori hidrolizează ureea. Dioxidul de carbon produs poate fi detectat în aerul pe care îl respirăm. Comparând o primă probă de gaze respiratorii înainte de administrarea ureei cu o a doua probă la 30 de minute după administrarea ureei, se pot trage concluzii cu privire la activitatea de uree. Concentrațiile relative de 13G sau r4G

Izotopii probelor de gaze respiratorii sunt măsurate în laborator. Izotopul l3c este stabil, adică nu radioactiv, deci este preferat ca marker peste izotopul 1aG radioactiv.

Acest test se bazează pe detectarea activității ureazei bacteriene, care hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniu. O biopsie din mucoasa colonizată cu bacterii Helicobacter pylori duce la o schimbare de culoare a mediului de testare, de obicei în decurs de 1 oră. Un rezultat pozitiv al testului poate fi adesea discutat cu pacientul după endoscopie. Testul are o specificitate ridicată dacă doar modificările complete ale culorii sunt evaluate ca rezultate pozitive și sunt respectate timpii maximi pentru citire, care sunt uneori de lungimi diferite pentru diferitele teste comerciale.

Se pot face două biopsii: 1 în antrul gastric, 2-3 cm prepiloric și 1 în corpul mijlociu, fiecare din curbura mai mare.

Terapia de eradicare are sens numai dacă infecția este dovedită. A fost examinat un număr mare de scheme combinate. Trebuie utilizate scheme de terapie care au atins o rată de eradicare de cel puțin 80% în studii randomizate, controlate de terapie cu analiză ITT (ITT: Intention-toTreat).

Primele două dintre schemele menționate în tabelul 2, tripla terapie italiană și cea franceză, sunt dovedite cel mai bine în ceea ce privește eficacitatea lor prin studii. Rezistența la claritromicină reduce eficacitatea ambelor scheme cu mai mult de 50%. O singură rezistență la metronidazol reduce rata de eradicare a Helicobacter pylori a terapiei triple italiene cu aproximativ 30%, cu claritromicină cu dublă rezistență și metronidazol, această terapie este aproape ineficientă. Datorită prevalenței încă relativ scăzute a rezistenței pre-terapeutice la claritromicină, ambele terapii triple sunt recomandate în prezent. Ghidul S3 acordă preferință terapiei italiene datorită tolerabilității sale mai bune, în timp ce alte ghiduri plasează terapia franceză pe primul loc. În tendința temporală din ultimii ani, succesul eradicării ambelor scheme scade treptat, în principal datorită creșterii rezistenței la claritromicină.

Terapia secvențială a fost evaluată în principal în Italia, unde rata de eradicare a fost cu aproximativ 10% mai mare decât pentru terapia triplă. Ratele ridicate de rezistență la claritromicină sunt o explicație. Datele pentru Germania sunt la fel de limitate ca pentru terapia cvadruplă,

Terapia de primă linie a HLO

Când selectați prima terapie, este important să vă gândiți la opțiunile pentru o terapie de linia a doua.

Principiul principal al selecției unei terapii de linia a doua este renunțarea la antibiotice din terapia de primă linie cu potențială rezistență postterapeutică. Rezistența postterapeutică este frecventă; H. de așteptat în peste jumătate din cazuri. Repetarea unei terapii care conține claritromicină nu este, așadar, adecvată, deși este practicată adesea.

Atât ghidul Maastricht III, cât și ghidul american recomandă, prin urmare, terapia franceză ca terapie de primă linie și terapia cvadruplă care conține bismut ca terapie de linia a doua. În schimb, ghidul S3 este precaut cu privire la preparatele care conțin bismut și nu clasifică terapia cvadruplă ca terapie recomandată de linia a doua. Bismutul este încă controversat; în Franța nu este aprobat pentru utilizare pe termen lung din cauza encefalopatiei, în SUA este chiar disponibil fără prescripție medicală și este o componentă aprobată a terapiei de eradicare. O meta-analiză recentă confirmă siguranța bismutului în terapia de eradicare. În Germania, preparatele de bismut pot fi comandate ieftin de la farmaciile internaționale. Terapia cvadruplă a fost, de asemenea, investigată în Germania cu rate bune de eradicare. Culoarea închisă a scaunului trebuie evidențiată. O capsulă constând din subcitrat de bismut, metronidazol și tetraciclină este aprobată în SUA în combinație cu IPP ca terapie de primă linie și a obținut o rată de eradicare de 79% în Europa, conform unui studiu controlat randomizat publicat anul acesta. 55% (analiza ITT) cu tripla terapie franceză.

Pe lângă rezistența la antibiotice, respectarea insuficientă a terapiei este a doua cauză majoră a eșecului terapiei. Prin urmare, este necesar să discutăm din nou indicația pentru terapia de linia a doua și posibilele sale efecte secundare cu pacientul. Trebuie luată în considerare recomandarea de a urmări o durată mai lungă a terapiei de 10-14 zile pentru terapia de linia a doua. Din punct de vedere statistic mai puțin important, dar în cazuri individuale, posibil semnificative ca factori negativi, sunt vârsta fragedă, fumatul și metabolismul rapid al IPP. Ultimii factori sunt toți legați de o producție mai mare de acid. Amoxicilina și claritromicina depind de supresia aproape completă a acidului în timpul terapiei de eradicare. Acesta este motivul terapiei duale cu doze mari cu amoxicilină și PP! Deși nu există rezistență postterapeutică la amoxicilină, succesul terapeutic variază între 50 și 80%.

În ghidul S3, terapia cu amoxicilină-metronidazol este menționată și ca terapie de linia a doua, numită anterior și terapie triplă. După o terapie franceză eșuată, poate fi utilizată pentru a evita rezistența. Cu toate acestea, este semnificativ mai afectat de rezistența la metronidazol decât terapia cvadruplă (Tabelul 3).

Antibioticele mai noi, cum ar fi levofloxacina sau moxifloxacina sau rifabutina, pot fi combinate cu amoxicilină sau între ele ca parte a terapiilor triple. Sunt mai ușor de utilizat decât cele menționate până acum. Cu toate acestea, prevalența rezistenței la chinolone menționată mai sus trebuie luată în considerare. Moxifloxacina pare a fi cel puțin la fel de eficientă ca levofloxacina. Există, de asemenea, rezistență la rifabutină. Prin urmare, se recomandă un test de rezistență preterapeutic și consultarea unui specialist în terapia cu Helicobacter pylori, cel târziu când 2 terapii au eșuat deja. Utilizarea rifabutinei poate fi justificată în cazuri individuale; utilizarea pe scară largă a acesteia ar ridica întrebări cu privire la inducerea rezistenței în micobacterii și stafilococi, spre deosebire de Helicobacter pylori, agenți patogeni care pun viața în pericol. La copii, din cauza prevalenței ridicate a rezistenței și a contraindicației unor antibiotice, se recomandă testarea rezistenței înainte de prima terapie.

3 terapii de linia a doua pentru infecția cu Helicobacter pylori.