Femei vs. Bărbați

Femeile cu insuficiență cardiacă diferă semnificativ de bărbații cu insuficiență cardiacă în ceea ce privește fiziopatologia, simptomele și constatările clinice. În plus, diagnosticul la femei se face ulterior. Acest lucru poate explica prognosticul uneori mai slab al subgrupurilor individuale de pacienți de sex feminin. În ceea ce privește terapia, nu pare să existe diferențe specifice sexului. Cu toate acestea, există încă o lipsă de date valabile pentru acest lucru.

În comparație cu bărbații cu insuficiență cardiacă, femeile sunt mai în vârstă, de obicei au o funcție de pompare mai bună, mai frecvent insuficiența cardiacă cu funcție de pompă conservată (HP-PEF), prezintă cardiomiopatie ischemică mai puțin frecventă, au de obicei hipertensiune și semne de congestie (Tabelul 1, [1]). În plus, femeile sunt în medie cu 2,7 ani mai în vârstă decât bărbații atunci când sunt diagnosticate pentru prima dată cu insuficiență cardiacă.

Aceste diferențe fiziopatologice și clinice se reflectă, de asemenea, într-o expresie modificată a biomarkerilor, cum ar fi B. NTproBNP, GDF/15, TNF/alphaR1A etc. [2]. Datele experimentale ar putea arăta că cel puțin unele dintre aceste modificări fiziopatologice se datorează expresiei diferite a estrogenului. De asemenea, se remarcă faptul că femeile prezintă o remodelare mai eficientă [3]. Cu toate acestea, există practic doar experimente pe animale cu privire la semnificația diferențelor fiziopatologice dintre sexe. Analizele la om asupra fiziopatologiei, manifestării clinice și terapiei sunt în mare parte retrospective sau se bazează pe subgrupuri de studii mari de insuficiență cardiacă. În plus, sexul feminin este semnificativ subreprezentat în studiile de terapie controlată cu placebo. Analizele opțiunilor de terapie specifice genului arată de obicei un rezultat mai bun la femei comparativ cu bărbații (de exemplu, studiul CHARM) - totuși, acestea sunt doar analize de subgrup.

Diferențe de rezultat

Acum știm că pacienții cu insuficiență cardiacă acută prezintă un risc crescut de a dezvolta insuficiență cardiacă cronică pe măsură ce boala progresează. Se știe, de asemenea, că pacienții cu insuficiență cardiacă cronică suferă frecvent decompensări acute, care, pe de o parte, au un efect advers asupra funcției pompei și, pe de altă parte, rezultatul (Fig. 1). Principalul risc pentru apariția insuficienței cardiace acute este dezvoltarea sindromului coronarian acut.

Femeile au o mortalitate mai mare din infarctul miocardic cu creștere a segmentului ST (STEMI) și prezintă un risc mai mare de șoc cardiogen ca urmare a intervenției coronariene. În plus, femeile cu sindrom coronarian acut sunt mai puțin susceptibile de a fi supuse diagnosticului invaziv și sunt mai puțin susceptibile de a fi supuse unei intervenții coronariene dacă au aceleași comorbidități și același grad de stenoză [4]. Acest „tratament inegal” poate influența dezvoltarea insuficienței cardiace și prognosticul acesteia. Într-o analiză recent prezentată [5] s-a arătat că femeile cu funcție de pompă sistolică afectată au un rezultat mai bun cu insuficiență cardiacă numai dacă nu suferă de boli coronariene.

Ghiduri de terapie ESC 2012

Avantajul terapiei simptomatice cu diuretice a fost clar dovedit clinic. În marile studii prospective care au demonstrat efectul de prelungire a supraviețuirii inhibitorilor ECA și beta-blocantelor, practic toți pacienții din grupurile placebo și verum au fost tratați suplimentar cu diuretice. Beneficiile unei diete cu restricție de sare sunt mai puțin clare. Acest lucru a fost urmat mai bine de femei decât de bărbați.

Aderarea la terapie este mai bună la femei

Respectarea medicației cardiovasculare și respectarea instrucțiunilor terapeutice au un impact semnificativ asupra supraviețuirii. Acest lucru este demonstrat și de studiile cu placebo. Prin urmare, o mai bună aderență la medicamente la femei poate influența, de asemenea, progresia bolii și supraviețuirea.

În CHARM (candesartan în evaluarea insuficienței cardiace a mortalității și morbidității) ar putea fi demonstrată o supraviețuire îmbunătățită la femei. Analizele retrospective corespunzătoare pentru utilizarea inhibitorilor ECA sau beta-blocantelor sunt contradictorii, studiile prospective nu sunt disponibile.

Studiul DIG (brațul placebo) a arătat, de asemenea, un beneficiu de supraviețuire pentru femei, indiferent de fracțiunea de ejecție, de boala de bază și de durata insuficienței cardiace. Cu toate acestea, sexul feminin este subreprezentat în toate aceste studii și nu sunt disponibile date prospective. În subgrupul de bărbați cu niveluri serice de digoxină între 0,5 și 0,8 ng/ml, studiul DIG a arătat că terapia cu digoxină a avut o îmbunătățire prognostică. Analizele retrospective ale acestui studiu la scară largă pe 6.325 de pacienți nu au arătat nicio reducere a spitalizării pentru insuficiență cardiacă și creșterea mortalității, în special la femeile (verumarm) cu hipertensiune, funcție mai bună a pompei și tensiune arterială sistolică mai mare. Deci, ar trebui să fim atenți la digitală la femeile cu hipertensiune și funcția de pompare slab afectată. Analizele multivariate nu prezintă niciun avantaj specific sexului în terapia cu beta-blocante sau inhibitori ai ECA.

Dar: genul poate influența farmacocinetica. Un volum diferit de distribuție (distribuția de grăsime dependentă de sex) poate influența nivelul eficient și eficacitatea unui medicament. Acest lucru explică parțial diferitele niveluri digitale din studiul DIG pentru bărbați și femei. Influențe de vârstă de ex. B. de asemenea farmacocinetica eplerenonei. Deoarece femeile sunt cu 2,7 ani mai în vârstă decât bărbații atunci când li se diagnostichează „insuficiență cardiacă”, acest lucru poate influența și efectul terapeutic. Atunci când se utilizează antagoniști ai aldosteronului, profilul efectului secundar este esențial, de ex. B. apariția ginecomastiei sau a impotenței în funcție de substanță (ginecomastia eplerenonă/placebo 0,5%/0,6%; studiul RALES spironolactonă 9%/1%).

Terapia de resincronizare cardiacă este mai eficientă la femei?

Ghidul actualizat 2012 al ESC privind insuficiența cardiacă subliniază utilizarea resincronizării cardiace și utilizarea implanturilor de defibrilator în insuficiența cardiacă [7]. Studiul MADIT-CRT (Procesul de implantare a defibrilatorului automat multicentric cu terapie de resincronizare cardiacă) [8] a arătat un avantaj de supraviețuire la femei comparativ cu bărbații. Dar și aici afirmația este limitată de faptul că această analiză a subgrupului nu a fost alimentată pentru a demonstra acest efect prospectiv cu o semnificație statistică suficientă.

Rezultatele terapiei de resincronizare în special pot oferi dovezi clinice bune că există diferențe specifice de gen în remodelare. Acest lucru este dovedit de date experimentale excelente pe animale și este susținut de analize ale expresiei markerilor de inflamație și a markerilor pentru remodelare [2].

Fără îndoială, se pare că se aplică atât femeilor, cât și bărbaților, că terapia de antrenament de rezistență fizică este benefică și că nu s-au găsit până acum „diferențe legate de gen” în această formă de terapie.

rezumat

Există diferențe specifice genului în diagnostic, fiziopatologie, precum și în implementarea terapiei (de exemplu, cateter cardiac) pentru insuficiența cardiacă.

Femeile, în special, prezintă o mortalitate mai mare atunci când apare un sindrom coronarian acut, posibil pentru că sunt examinate mai puțin invaziv și mai puțin consecvent administrat un PCI cu aceeași morfologie coronariană. Aderența la medicamente influențează semnificativ succesul terapiei și rezultatul și este posibil mai bună pentru femei decât pentru bărbați și depinde, de asemenea, de sexul medicului.

Glicozidele cardiace cresc atât probabilitatea de spitalizare, cât și mortalitatea de toate cauzele la femei, mai ales dacă sunt hipertensive. Se pare că nu există diferențe specifice sexului pentru utilizarea beta-blocantelor, a inhibitorilor ECA sau a antagoniștilor aldosteronului. Cu toate acestea, nu există studii prospective randomizate privind influența de gen a diferitelor opțiuni de tratament. Trebuie luate în considerare diferențele în metabolism și pot influența farmacocinetica într-un mod specific sexului. Valoarea terapiei de resincronizare cardiacă și, prin urmare, beneficiul remodelării inverse este mai eficientă la femei decât la bărbați, dar și aici există o lipsă de date prospective.

Femeilor și bărbaților li se va oferi în mod egal o terapie bazată pe dovezi, conformă cu orientările, în conformitate cu orientările ESC pentru Insuficiența Cardiacă 2012. Avem nevoie de mai multe date prospective despre eficacitatea abordărilor medicamentoase și de terapie intervențională în insuficiența cardiacă pentru femei comparativ cu bărbații. Un lucru este sigur: femeile și bărbații sunt diferiți!