Repere Gastro Werner Schwizer Departamentul de Gastroenterologie Spitalul Universitar Zurich

Gastro Highlights 2002 Werner Schwizer Departamentul de Gastroenterologie Spitalul Universitar Zurich

Repere gastro 2002 Boala refluxului achalaziei Chirurgia antireflux a esofagului Barrett

Achalasia Chirurgie sau dilatare a achalasia? Incidență 0,5/100 000 Prevalență 6/100 000 Studiu deschis 14 pacienți Miotomie Heller 16 pacienți Timp de urmărire a dilatației (scurt!) Operație: 18 luni Dilatație: 23 luni J Suarez. Surg Endosc 2002; 16: 75-7777

Chirurgie sau dilatare a achalaziei? Miotomie Disfagie Dilatare Înainte de tratament 5 (3-5) 4 (3-5) După tratament 1 (0-5) 1 (0-5) Disfagie severă 1 (7%) 4 (25%) 1. Dilatare primară 2. La Miotomia nereușită J Suarez. Surg Endosc 2002; 16: 75-7777

Repere gastro 2002 Boala refluxului achalaziei Chirurgia antireflux a esofagului Barrett

Reflux și tuse cronică GERD este o cauză frecventă a tusei GERD tuse> 75% fără simptome gastrointestinale Tuse în GERD silențioasă> 95% GERD cauză dacă: radiografie toracică normală nefumător fără inhibitor ECA neg metacolină sau eșec terapie cu astm terapia cu picurare postnasală fără succes RS Irwin. Piept 1998; 114: 133S-81S81S RS Irwin. Piept 1993; 104: 1511-15171517

Reflux și tuse cronică 25 de pacienți cu tuse GERD 8 pacienți cu supresie acidă totală ajustarea PPI a tusei până la terapie fără reflux acid (ph-metrie) 14 luni scor de tuse (ACOS), scară analogă vizuală (VAS) operație antireflux RS Irwin. Piept 2002; 121: 1132-40

Reflux și tuse cronică Scală analogică vizuală Scor ACOS 1. Chirurgia antireflux poate fi eficientă dacă PPI nu răspunde 2. GERD nu poate fi exclus clinic ca cauză a tusei RS Irwin. Piept 2002; 121: 1132-40

Refluxul și astmul Un tuse declanșează refluxul? sau refluxul declanșează o tuse? 128 astmatici consecutivi endoscopie manometrie 24 reflux ph-metric fără criteriu de includere ! B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Refluxul și astmul Definiția astmului: episoade respiratorii de respirație șuierătoare și respirație șuierătoare plus îmbunătățirea cu 20% a FEV 1 după bronhodilatatoare sau deteriorarea cu 20% a FEV 1 după metacolină Analiza relației temporale dintre reflux și tuse/respirație șuierătoare B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Reflux și astm bronșic Din 128 de astmatici, 53 (41%) au suferit frecvent de tuse 19 (15%) frecvent de respirație șuierătoare. Relația dintre reflux și astm: Refluxul este urmat de tuse în 50% Tuse reflux B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Refluxul și astmul 50% din toate atacurile de tuse și atacurile de respirație șuierătoare și respirație șuierătoare sunt asociate cu refluxul! Ar trebui ca acești pacienți să fie tratați cu un IPP? Neclar! Merită încercat B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Boala de reflux Chirurgia este mai ieftină decât PPI? Studiu comparativ randomizat Finlanda, Suedia, Danemarca, Norvegia Urmare de 5 ani Includerea studiului 1.2.1991 30.4.1999 După vindecarea esofagitei de reflux: 154 pacienți randomizați la Antra (20-40mg) 144 chirurgie deschisă antireflux HE Myrvold. GUT 2001; 49: 488-494494

Boala de reflux Chirurgia este mai ieftină decât PPI? Costul după 5 ani: operație antireflux deschisă versus PPI. Costurile de muncă pierdute nu sunt incluse Danemarca + 1475 dolari Norvegia + 5155 dolari Suedia + 1946 dolari Finlanda - 1599 dolari Terapia de reflux chirurgical este mai scumpă decât PPI HE Myrvold. GUT 2001; 49: 488-494494

PPI: Fapte și eficacitatea fanteziei PPI Antra 40mg vs Agopton 30mg 4Wo Antra 20mg vs Pantozol 40mg 4Wo 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Avantaj Antra Avantaj Agopton 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Avantaj Antra Avantaj Pantozol Antra 20mg vs Pariet 20mg 4 Unde toate la fel? mg = mg? Antra 20mg vs Nexium 40mg 4 săptămâni 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Avantaj Antra Avantaj Pariet 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Avantaj Antra Avantaj Nexium Edwards SJ Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1729-36

PPI: Fapte și fantezie Nexium vs Agopton La 26 de pacienți tratați: Rată de vindecare cumulativă (%) 100 80 60 40 20 Nexium 40mg 4 săptămâni Agopton 30mg 4 săptămâni Nexium 40mg 8 săptămâni Agopton 30mg 8 săptămâni Fără eșec cu Nexium 40mg 1 eșec cu Agopton 30mg 0 Castell DO. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-583

Gastro Highlights 2002 Boala refluxului achalaziei Chirurgia antireflux a esofagului Barrett

Examinarea esofagului Barrett Cât de reușite au programele de screening și monitorizare în esofagul lui Barrett? Prevalența preoperatorie a mucoasei lui Barrett în Adeno-Ca a esofagului? Revizuirea literaturii 1966-2000 Criteriul de includere: 1. Numărul de pacienți operați 2. Numărul de pacienți operați cu Barrett GS Dulai cunoscut. Gastroenterolog 2002; 122: 26-33

Esofag Barrett Examinare precauțională Pacienți Barrett 25% Esofag Barrett cunoscut 20% și adeno-Ca 15% 10% 5% 0% 0 50 100 150 200 250 300 Pacienți operați Esofagul Barrett este doar anterior în aproximativ 5% dintre adenocarcinoame cunoscut! GS Dulai. Gastroenterolog 2002; 122: 26-33

Controlul esofagului Barrett Efect mic al endoscopiilor de control asupra sănătății publice Majoritatea pacienților cu esofag Barrett nu sunt înregistrate Nu există nihilism Sunt necesare noi strategii pentru screening-ul refluxului cronic întotdeauna endoscopie o dată (?) GS Dulai. Gastroenterolog 2002; 122: 26-33

Supravegherea și supraviețuirea esofagului Barrett Supraviețuirea la 5 ani pentru adeno-Ca cu 6 luni înainte de diagnosticarea Ca a acestuia 23 (36%) diagnosticarea lui Barrett DA Corley. Gastroenterolog 2002; 122: 633-40

Supravegherea și supraviețuirea esofagului Barrett 19 Barrett: Carcinom diagnosticat la controale 8 Barrett: fără controale de urmărire 8 Numărul de pacienți 6 4 2 supraveghere detectată nedepasată detectare Poziție inițială mai bună prin gastroscopie de control 0 0 1 2 3 4 Stadiul tumorii DA Corley. Gastroenterolog 2002; 122: 633-40

Supravegherea și supraviețuirea esofagului Barrett 1,00 Pacienți supraviețuitori 0,75 0,50 0,25 0,00 Control de urmărire Monitorizare fără urmărire Supravegherea salvează vieți! 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Timpul de supraviețuire după diagnostic (luni) DA Corley. Gastroenterolog 2002; 122: 633-40

Chimioprevenția esofagului lui Barrett? Adeno-Ca este cea mai rapidă creștere a tumorii la caucazieni supraviețuire la 5 ani doar 13-15% 15% prevenire primară = terapie antireflux! Prevenirea secundară =. NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112 NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 422-2929

Chimioprevenția esofagului lui Barrett? Ciclooxigenaza (COX), în special COX 2 indusă de inflamație (IL-1b, TNF-a) 9 Creșterea producției de prostaglandine hte (PGE2) 9 modificări ale creșterii celulare și răspuns imun Expresia COX 2 a mucoasei Barrett a crescut, crește cu gradul de displazie Chimioprevenție prin inhibare COX este posibilă? NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112 NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 422-2929

Terapia de prevenire a adeno-ca a esofagului lui Barrett? Model animal pentru esofagul Barrett 9 primul model de prevenire prin medicație 105 șobolani, 4 săptămâni după randomizarea esofago-jejunostomiei MF-Triciclic 10 mg/kg/zi, n = 35 placebo n = 35 Sulindac 30 mg/kg/zi, n = 35 sacrificiu și evaluați 28 de săptămâni postoperator Rata esofagului Barrett, gradul de inflamație, proteina COX2 (imunoblot) și țesutul PGE2 (EIA), incidența adenocarcinomului și a volumului tumorii Inhibitor selectiv COX 2 MF-Triciclic Neselectiv COX inhibitor Sulindac NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112

Terapia de prevenire a adeno-ca a esofagului lui Barrett? Incidență Incidența esofagului Barrett 100% 80% 60% 40% control MF-Triciclic Sulindac p = ns Inhibitorii COX nu împiedică dezvoltarea mucoasei Barrett 20% 0% NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112

Terapia preventivă Adeno-Ca a esofagului lui Barrett? Incidența inflamației 100% 80% 60% 40% p 50 pacienți/an 9 2 probe de 230 pacienți fiecare 9 chestionare la 4 ani după operație 9 rata de răspuns 91% vs 92% (deschis vs tur) R. Sandbu. BJS 2002; 89: 225-230230

Chirurgie anti-reflux Laparoscopie vs Chirurgie deschisă Chirurgie deschisă Laparoscopie Medicație 8,7% 19,5% * Eșecul tratamentului 14,6% 29,0% * Nemulțumit 7,0% 15,0% * Flatulență 27,7% 31,8% Disfagie 9,8% 8,8% Nu există rezultate mai bune pe termen lung cu chirurgie laparoscopică antireflux Sandbu. BJS 2002; 89: 225-230230

Chirurgie anti-reflux La ce se poate aștepta pacientul? Sondaj la 2½ ani după operație 247 de pacienți consecutivi, răspuns 197 (80%) Motivul intervenției chirurgicale Medicația nu este eficientă 57% Frica de deteriorarea pe termen lung a refluxului 27% Frica de deteriorarea pe termen lung a medicației 8% Costul medicației 6% Restricții în stilul de viață 1% JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401

Chirurgie anti-reflux La ce se poate aștepta pacientul? 100 80 60 40 20 Până la 60% prezintă simptome ușoare legate de intervenții chirurgicale 0 Arsuri la stomac Regurgitație Tuse răgușeală Disfagie Balonare Orice reclamație A deranjat „mult” JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401

Chirurgie anti-reflux La ce se poate aștepta pacientul? 100 80 60 40 20 0 Luarea de medicamente pentru reflux Schimbarea dietei Schimbarea stilului de viață pacienții supuși unei intervenții chirurgicale laprascopice antireflux nu ar trebui să se aștepte ca operația lor să fie curativă, nu o problemă o problemă mică/moderată o problemă gravă JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401