Sănătate: Găsirea dificilă a adevărului

În dimineața zilei de 20 februarie, peste 200 de persoane s-au adunat într-o sală de curs la Școala de Sănătate Publică Harvard din Boston. Scopul acestui eveniment, potrivit organizatorilor, a fost să explice în cele din urmă de ce un nou studiu privind greutatea și mortalitatea a fost absolut greșit.

Metaanaliza a 97 de studii - cu un total de 2,88 milioane de subiecți - a fost publicată pe 2 ianuarie în „Jurnalul Asociației Medicale Americane” (JAMA) [1]. O echipă condusă de epidemiologa Katherine Flegal de la Centrul Național pentru Statistici de Sănătate din Hyattsville, Maryland, raportează că persoanele care sunt considerate supraponderale conform standardelor internaționale au avut un risc de deces cu șase procente mai mic comparativ cu cele cu greutate normală în aceeași perioadă.

Rezultatul părea să contrazică sfaturile date de decenii pentru a evita chiar și o cantitate mică de creștere în greutate. A apărut în titluri în majoritatea presei majore - și a reacționat negativ din partea unor profesioniști din domeniul sănătății. „Acest studiu nu este altceva decât junk și nimeni nu ar trebui să-și piardă timpul citindu-l”, a spus Walter Willett de la Harvard School of Public Health într-un interviu radio. Nutriționistul și epidemiologul de vârf au organizat ulterior Simpozionul Harvard, în care mulți critici ai noii publicații aveau să își spună cuvântul. În acest fel, el a vrut să contracareze raportarea și să evidențieze unde el și colegii săi au văzut problemele studiului. "Munca lui Flegal a fost atât de greșită, atât de înșelătoare și atât de confuză pentru atât de mulți oameni. Ar fi cu adevărat important, ne-am gândit, să ajungem la fundul acestui lucru", spune Willett.

Cu toate acestea, numeroși cercetători recunosc descoperirile Flegal și le văd ca fiind cele mai recente dovezi ale ceea ce este cunoscut sub numele de paradox al obezității. Obezitatea crește riscul unei persoane de a dezvolta diabet, boli de inimă, cancer și multe alte boli cronice. Dar studiile indică faptul că pentru unii oameni - în special persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă sau cei care sunt deja bolnavi - o greutate suplimentară mică nu pare deosebit de dăunătoare și poate fi chiar de ajutor. (Totuși, cei care sunt clasificați ca obezi trebuie aproape întotdeauna să se aștepte la consecințe negative asupra sănătății lor.)

Paradoxul a stârnit numeroase discuții între experți - inclusiv o serie de reacții în revista JAMA din aprilie [2] - parțial pentru că epidemiologia în acest caz este complexă și factorii de confuzie sunt greu de exclus. Cea mai controversată parte a dezbaterii nu este despre știința în sine, ci despre cum să vorbim despre ea. Experții în sănătate, inclusiv Willett, au petrecut decenii subliniind riscurile obezității. Studii precum Flegal sunt periculoase, a spus Willett, pentru că ar putea deranja publicul și medicii. De asemenea, ar submina măsurile publice care vizează contracararea creșterii ratelor de obezitate. „Va exista un anumit număr de medici care nu vor preda un pacient supraponderal din acest motiv”, spune el. Mai rău încă, adaugă el, grupurile de advocacy influente, cum ar fi lobby-urile pentru băuturi răcoritoare și produse alimentare, ar putea folosi abuziv aceste cunoștințe și influența factorii de decizie.

Câțiva oameni de știință nu se simt confortabil să ascundă sau să arunce datele - în special rezultatele care au fost deja reproduse în mai multe studii - doar pentru a primi un mesaj mai simplu. „Un singur studiu poate să nu spună neapărat adevărul, dar atunci când multe studii ajung la aceeași concluzie și sunt consecvente - trebuie să luați acest lucru în serios”, a spus Samuel Klein, medic și expert în obezitate la Universitatea Washington din St. Louis, Missouri. „Trebuie să urmăm date precum [Dorothy din„ Vrăjitorul din Oz ”, nota editorului] drumul cărămizii galbene, până la adevăr.”

Așezați-vă în curbă

Credința că obezitatea scurtează viața se întoarce la studii din industria asigurărilor din SUA. Un raport amplu a analizat datele de la persoanele asigurate la 26 de companii de asigurări de viață și a constatat că persoanele care cântăreau câteva kilograme mai puțin decât media SUA aveau cea mai scăzută rată a mortalității. Apoi, pe măsură ce greutatea a crescut, la fel a crescut și mortalitatea, astfel încât simpla concluzie. Ca urmare, Metropolitan Life Insurance Company (MetLife) și-a actualizat graficul „Greutățile dorite”, creând standarde la care mulți medici ar recurge în deceniile următoare.

În 1995, Manson și Willett și-au susținut teza cu un studiu pe termen lung: au urmărit sănătatea a peste 115.000 de asistente medicale și și-au determinat indicele de masă corporală (IMC) - definit ca greutatea în kilograme împărțită la înălțimea în metri pătrate [5] ]. Când cercetătorii au exclus acum pe toate femeile care au fumat vreodată și pe cele care au murit în primii patru ani de studiu (presupunând că aceste femei ar fi putut suferi de pierderea în greutate legată de boli), au descoperit o relație liniară între IMC și mortalitate. Cea mai scăzută mortalitate a fost, prin urmare, cu un IMC sub 19 (acest lucru corespunde cu aproximativ 50 de kilograme pentru o femeie înaltă de 1,63 metri).

„Părea biologic neverosimil că a fi supraponderal și obez ar crește riscul de boli care pun viața în pericol și ar reduce rata mortalității”, explică Manson. Studiul demonstrează că această ipoteză a fost „mai mult artefact decât fapt”.

În același timp, obezitatea a început să fie observată în lume. Cazurile de supraponderalitate și obezitate au crescut din 1980 [6-8], iar în 1997 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a ținut prima conferință pe această temă la Geneva. La întâlnire au fost stabilite noi criterii pentru „greutatea normală” (IMC de la 18,5 la 24,9), „supraponderalitatea” (IMC de la 25 la 29,9) și „obezitate” (IMC de la 30 sau mai mare). În 1998, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) din SUA și-au adaptat limitele IMC la clasificarea OMS. „Am numit [obezitatea] Cenușăreasa factorilor de risc, deoarece nimeni nu a acordat nicio atenție la aceasta”, a declarat Francisco Lopez-Jimenez, cardiolog la Clinica Mayo din Rochester, Minnesota. Între timp, asta s-a schimbat.

Instrumente statistice

Împreună cu alții, Flegal a lăsat clopotele de alarmă să sune pentru prima dată. La Centrul de Statistică CDC, ea a avut acces la datele din Studiul Național de Sănătate și Nutriție (NHANES). Începând cu anii 1960, autoritatea a înregistrat starea de sănătate a aproximativ 5.000 de persoane pe an în acest sondaj statistic pe baza discuțiilor și a examenelor medicale. Cu ajutorul acestor date, Flegal și colegii ei au reușit să demonstreze că proporția persoanelor supraponderale și obeze crește în Statele Unite [6,7].

În 2005, Flegal a confirmat curba de mortalitate a lui Andres pe baza datelor NHANES: analiza lor a arătat că persoanele supraponderale, dar nu obeze, aveau o rată a mortalității mai mică decât cele cu greutate normală. Acest model ar putea fi observat chiar dacă oamenii nu fumaseră niciodată [9].

Studiul a trecut prin presă, spune Willett, până la urmă lucrează pentru CDC, iar rezultatul părea o trecere gratuită la creșterea în greutate. „Mulți oameni au interpretat acest lucru ca pe o poziție oficială a guvernului SUA”, spune el. Așa cum au făcut-o la începutul acestui an, Willett și colegii săi au criticat munca de atunci și au organizat un simpozion public pentru a discuta despre aceasta. Agitația academică a adus presă negativă asupra studiului. "Am fost destul de surprins de aceste atacuri puternice asupra muncii noastre", a spus Flegal. Cercetătorul preferă să se concentreze asupra complexității jocurilor de număr epidemiologic decât asupra implicațiilor politice ale statisticilor rezultate. "La început, în special, a existat o mulțime de neînțelegeri și confuzii cu privire la rezultatele noastre. Clarificarea acestora a consumat mult timp și a fost puțin dificilă".

În următorii câțiva ani, alți cercetători au întâlnit aceeași dezvoltare. Prin urmare, Flegal a decis să efectueze meta-analiza publicată la începutul anului 2013 [1]. „Am simțit că este timpul să punem împreună toate aceste materiale”, spune ea. "Este posibil să nu înțelegem ce înseamnă totul, dar asta este situația". Analiza lor a inclus toate studiile prospective în care cercetătorii au determinat mortalitatea din toate cauzele în funcție de IMC - un total de 97 de studii. Corecțiile statistice standard au fost utilizate în toate studiile pentru a lua în considerare influența fumatului, vârsta și sexul. Când Flegal și echipa ei au legat date de la toate grupele de vârstă adulte, persoanele obeze cu un IMC între 25 și 29,9 au prezentat cele mai scăzute rate de mortalitate.

Grupul Harvard se plânge că abordarea aleasă nu compensează pe deplin pierderea în greutate cauzată de vârstă, boală și fumat. În consecință, efectul ar dispărea la grupele de vârstă mai mici dacă Flegal le-ar fi luat în considerare separat. În plus, nu toți fumătorii sunt la fel de expuși riscului - de exemplu, fumătorii înrăiți sunt, de obicei, mai subțiri decât cei care iau doar ocazional o țigară. Deci, în mod ideal, ar trebui să vă concentrați asupra persoanelor care nu au fumat niciodată și astfel să opriți fumatul ca factor perturbator. Willett indică unul dintre studiile sale publicate în 2010 [10] în care el și colegii săi au evaluat datele de la 1,46 milioane de persoane. La persoanele care nu au fumat niciodată, cea mai mică mortalitate apare în intervalul IMC „normal” de la 20 la 25. Deoarece studiul nu utilizează categoriile standard de IMC, Flegal nu le-a inclus în analiza sa.

Cercetătorul vede studiul ca fiind critic, deoarece Willett pur și simplu a clasat o mare parte din setul de date brute: un total de aproape 900.000 de oameni. „După ce aruncați un număr atât de mare - și este cu adevărat mare - rămâne neclar cum diferă oamenii din eșantion care nu au fumat niciodată de ceilalți”, explică Flegal. De exemplu, ați putea fi mai bogat sau mai educat. În plus, studiul se bazează pe dimensiuni și greutăți date de participanți înșiși, mai degrabă decât pe măsurători obiective. „Aceasta este o mare problemă”, a spus Flegal, deoarece oamenii tind să-și subestimeze greutatea. Acest lucru ar putea crește riscul de deces, de exemplu, în cazul în care persoanele obeze și, prin urmare, foarte vulnerabile declară că sunt pur și simplu supraponderale.

Echilibru sănătos

Mulți experți în obezitate și biostatisticieni se opun tonului dur al remarcilor lui Willett despre munca lui Flegal. Potrivit acestora, atât studiul lui Willett, cât și studiul lui Flegal au o justificare - tratează doar datele în moduri diferite. În plus, suficiente studii au susținut acum paradoxul obezității pentru a fi luat în serios. „Datele sunt greu de argumentat”, spune Robert Eckel de la Universitatea din Colorado din Denver. "Suntem oameni de știință. Ne uităm cu atenție la date și nu încercăm să le ascundem", a spus endocrinologul.

Se dorește clarificarea cauzei paradoxului. Un traseu duce la numărul tot mai mare de studii din ultimul deceniu, toate care arată că printre persoanele cu boli grave - cum ar fi bolile de inimă, emfizemul și diabetul de tip 2 - obezii au cele mai scăzute rate de mortalitate. Persoanele supraponderale au mai multe rezerve de energie pentru a combate boala, potrivit unei explicații comune. Acest lucru îi amintește de candidații la emisiunea TV „Survivor”, spune cardiologul Gregg Fonarow de la Universitatea din California din Los Angeles: „Participanții foarte slabi nu au adesea succesul”.

Rezervele metabolice ar putea fi, de asemenea, decisive la vârsta înaintată. „Supraviețuirea înseamnă echilibrarea constantă a riscurilor”, spune Stefan Anker de la Charité din Berlin. „Obezitatea este relevantă pentru persoanele tinere și sănătoase și va cauza probleme în 15 sau 20 de ani”, spune cardiologul. Cu vârsta în creștere, totuși, echilibrul se poate schimba în favoarea excesului de greutate.

Factorii genetici și metabolici pot fi, de asemenea, de îngrijorare, așa cum se arată într-un studiu realizat de Mercedes Carnethon de la Universitatea Northwestern din Chicago anul trecut. În consecință, adulții care dezvoltă diabet de tip 2 cu o greutate normală au de două ori mai multe șanse să moară într-o anumită perioadă de timp decât cei care sunt supraponderali sau obezi [11]. Acest rezultat se datorează probabil unui subset de oameni, a spus Carnethon, care sunt subțiri, dar „obezi din punct de vedere metabolic”: sângele lor are un nivel ridicat de insulină și trigliceride, ceea ce îi pune la risc mai mare de a dezvolta diabet și boli de inimă.

Toate acestea fac ca IMC să pară o măsură aproximativă a modului de a judeca sănătatea unui individ. Potrivit unor cercetători, ceea ce contează cu adevărat este distribuția țesutului gras pe corp, excesul de grăsime abdominală fiind cel mai periculos; Alții cred că reziliența inimii și a circulației determină mortalitatea - indiferent de IMC sau de grăsimea abdominală. "IMC este doar un prim pas pentru toată lumea", spune Steven Heymsfield de la Pennington Biological Research Center din Baton Rouge, Louisiana. „Atunci când adăugați măsurarea taliei, teste de sânge și alți factori de risc, o imagine mai completă la nivel individual ar fi fezabilă”.

Presupunând că studiile privind paradoxul obezității sunt corecte, cum transmiteți diferențele lor subtile? Prea multă greutate, sub forma excesului de greutate, este în mod clar dăunătoare pentru sănătatea ta, iar majoritatea tinerilor ar trebui să facă mai bine să se mențină subțiri. Dar asta se poate schimba pe măsură ce îmbătrânesc și dezvoltă boli.

Cu toate acestea, unii profesioniști din domeniul sănătății se tem că oamenii iau acest mesaj ca o licență pentru a se îngrășa. În plus, studiile privind paradoxul obezității ar putea slăbi încrederea oamenilor în știință, își face griji Willett. „Auzi oamenii spunând atât de des:„ Citesc ceva și câteva luni mai târziu aud contrariul. Nici oamenii de știință nu știu ce vor ”. Producătorii de băuturi răcoritoare exploatează acest lucru din nou și din nou - în cazul obezității - sau industria petrolieră în cazul încălzirii globale. "

Prevenirea creșterii în greutate, în primul rând, a spus Willett, ar trebui să fie obiectivul principal al asistenței medicale. "Odată ce ai supraponderal, este foarte greu să slăbești din nou. Aceasta este probabil cea mai gravă consecință a mesajului că supraponderalitatea nu ar fi o problemă. Vrem să îi motivăm pe oameni să nu intre în această situație în primul rând." Kamyar Kalantar-Zadeh de la Universitatea din California la Irvine, pe de altă parte, consideră că nu trebuie ascunse nici măcar detalii fine despre greutate și sănătate. „Suntem obligați să arătăm întregul adevăr”, a spus nefrologul.

Reacția publicului la rezultatele lor nu este principala lor preocupare, spune Flegal. "Lucrez pentru o agenție statistică federală. Sarcina noastră nu este să facem politică, ci să oferim informații precise factorilor de decizie politici și altor oameni interesați". Datele dvs., spune ea, „nu ar trebui să aibă un mesaj”.

Articolul a fost publicat sub titlul „Marele adevăr gras” pe 22 mai în „Natura”.