Spre deosebire de adulți!

Constipația (adesea asociată cu incontinența fecală) este una dintre cele mai frecvente tulburări de sănătate în copilărie. În patogenia și prezentarea clinică, diferă semnificativ de la vârsta adultă. În majoritatea cazurilor există tulburări funcționale fără boli organice. Dacă constipația a început în primele câteva săptămâni de viață, trebuie să ne gândim la boli congenitale. Un diagnostic țintit se bazează în primul rând pe anamneză, constatări clinice și sonografie. Terapia pentru constipație funcțională începe cu îndepărtarea scaunului blocat (disimulare). Apoi este indicată terapia pe termen lung cu balsamuri aplicate oral, adesea coroborată cu abordările terapiei comportamentale.

Părinții observă defecația copiilor lor în mod deosebit intens și atent în primii ani de viață. Neregulile cauzează îngrijorare și apoi duc la prezentarea copilului la practică. Retenția scaunului, mișcările intestinale rare sau dificile ca posibile manifestări ale constipației se numără printre motivele comune pentru prezentarea în practică.

Constipația la copii este de obicei privită ca o problemă inofensivă. Părinții sunt trimiși acasă cu sfaturi privind creșterea nivelului de hidratare și consumul unei diete sănătoase. Cu toate acestea, aceste măsuri nu au adesea un efect suficient. Managementul incoerent al constipației acute favorizează apoi dezvoltarea constipației cronice funcționale. Constipația funcțională este la rândul ei cea mai frecventă cauză a incontinenței fecale la copii.

Definiții

Datorită marii variabilități dependente de vârstă la copii, constipația nu poate fi definită doar de frecvența defecației. Criteriile de diagnostic pentru constipație în ansamblu se suprapun în mare măsură cu cele pentru constipație funcțională dezvoltate de conferința Roma IV. Trebuie remarcat faptul că incontinența este inclusă în definiție (Caseta 1).

Simptomele constipației

Simptomele constipației, care depășesc criteriile clinice, asociate intestinului, sunt variate. Nu fiecare copil cu constipație poate fi înregistrat conform criteriilor anamnestice, mai ales dacă părinții nu observă mișcarea intestinală rară la copiii din școală din ce în ce mai independenți. Durerea abdominală nu este în niciun caz obligatorie (10-70% dintre pacienți) [3]. La sugarii alăptați complet, semnele indirecte, cum ar fi umflarea abdomenului, creșterea slabă, semnele subileusului sau plânsul persistent ar trebui privite ca indicatori ai constipației.

Copiii mici cu constipație funcțională încearcă să rețină în mod activ scaunul de mai multe ori pe zi prin întinderea excesivă, încordarea podelei pelvine sau așezarea pe tocuri (manevre de reținere). Retenția scaunului timp de câteva zile poate contribui, de asemenea, la scăderea poftei de mâncare și la eșecul prosperării în 10-25% din cazuri [3]. Unul dintre simptomele cardinale ale constipației este incontinența fecală. Apare la până la 84% dintre copii la prezentarea inițială.

Posibile cauze ale constipației

Constipația este rareori cauzată de malformații sau boli organice (12 luni se bazează pe o anamneză detaliată și un examen clinic țintit, dacă este necesar suplimentat cu sonografie și câteva valori de laborator. Cu aceste instrumente, este posibil să se determine necesitatea și sfera oricărui echipament necesar Diagnosticul de a decide [3, 4, 16, 17].

Examenul fizic ar trebui să caute în mod specific semnele de avertizare pentru bolile organice menționate în caseta 4.

Notă: Ar trebui efectuată o examinare rectală digitală la sugarii traumatizați cu experiențe dureroase în legătură cu defecația, fie cu sedare, fie cu consimțământul copiilor, pentru a nu crește trauma anală.

Dacă nu este necesară o examinare rectală digitală, este necesară cel puțin o inspecție atentă a regiunii anogenitale.

Sonografie

Cel mai important instrument neinvaziv pentru documentarea umplerii rectale este sonografia. Un diametru transversal al rectului de> 33 mm [18, 19] și umplerea vezicii umplute pot fi indicative ale retenției scaunului. Sonografia nu este potrivită pentru diferențierea dintre constipația funcțională și cea organică [4].

anamnese

Mai târziu, prima pierdere de meconiu> 48 de ore după naștere
Constipația începe la scurt timp după naștere sau în prima lună de viață
Istorie familială pozitivă pentru M. Hirschsprung
Eșecul de a prospera, pierderea poftei de mâncare, vărsături; Febra, ileus; diaree sângeroasă
Debutul constipației după introducerea laptelui de vacă sau a alimentelor complementare
Incontinență urinară primară, persistentă
Poliuria/polidipsia
Comorbidități psihiatrice
Realizarea întârziată a etapelor dezvoltării statomotorii
Rezistența la terapie în ciuda implementării consecvente a terapiei

Constatări

Distensie severă a abdomenului
Calibru creion de scaun (apare și cu constipație funcțională severă)
Fistula perianală
Lipsa reflexului anal sau cremaster
Anus vizibil (poziție, stenoză)
Rectul gol la examenul digital; Senzație de mănușă
Golirea explozivă a intestinului după îndepărtarea degetului în timpul unei examinări digitale
Anxietate extremă în timpul inspecției anale (abuz? Acest lucru apare și după examinări rectale frecvente și manipulări)
Modificări ale coloanei vertebrale distale (pigmentare, îngroșarea pielii asemănătoare unei perne, gropi sacrale profunde, păr, asimetrie a pliului gluteal etc.)
Mers anormal sau formă anormală a piciorului
Tulburare de dezvoltare concomitentă

[mod. după 4]

Diagnostic de laborator

Este recomandabil să efectuați diagnostice de laborator de bază (caseta 5) o dată la examinarea inițială, deoarece tulburările căutate nu pot fi nici dovedite, nici excluse pe baza unor criterii anamnestice sau clinice.

Examinări suplimentare (gastroenterologie pediatrică, chirurgie pediatrică): Dacă există indicații ale tulburărilor organice:

Biopsii ale rectului cu colorare cu acetilcolinesterază la specimenul nativ în cazul V. a. M. Hirschsprung
RMN al coloanei vertebrale distale (dacă există o tulburare neurogenă)
Rectomanometrie (inclusiv EMG pentru podea pelviană)
Determinarea timpului de tranzit al colonului cu pelete radiopace (pentru a face diferența între tulburarea de transport generalizată și tulburarea distală în zona sfincterului sau a anusului)

Notă: O privire de ansamblu asupra clismei abdomenului și a contrastului de colon cu defecografia ar trebui evitată din cauza dozei de radiații [20]!

TSH, fT4, fT3
Potasiu, calciu i. ser
Creatinină
Anticorpii IgA transglutaminazei tisulari și IgA i totală. ser
Scaun elastaz

[mod. după 17]

Terapia constipației

Scopul terapiei constipației este defecația regulată, completă și nedureroasă [3, 4, 21].

Înainte de a începe terapia, trebuie să se ofere informații detaliate și sfaturi. Înțelegerea cauzelor tulburării poate ajuta la ameliorarea relației părinte-copil, la dezacordarea miturilor și blamelor familiale și la susținerea stimei de sine a copiilor. Această înțelegere se dovedește a fi importantă pentru a asigura aderarea pe termen lung care este necesară.

Măsuri terapeutice:

1. Dezimpactarea inițială

Dacă există dovezi ale unui rect mărit, ar trebui mai întâi căutată o golire completă a scaunului (disimulare). Disimpactarea inițială inadecvată este un motiv comun pentru un efect inadecvat al terapiei medicamentoase pe termen lung. Două metode sunt potrivite pentru aceasta [4, 22]:

a) Administrare orală de doze mari de macrogol (polietilen glicol 3350, 4000) z. B. 1,5 g/kg/zi în 3 - 4 zile. Avantajul constă în lipsa traumei; creșterea incontinenței fecale în primele zile poate fi un dezavantaj.

b) Clismă 3 ml/kg (de exemplu NaCI 0,9%, sorbitol). Utilizați cu precauție la copii mici din cauza posibilului traumatism psihologic al unei aplicații de clismă, dacă este necesar, administrați cu midazolam sub sedare.

Notă: Klysmata care conține fosfat este depășită la sugari și copii mici sau în cazurile de insuficiență renală din cauza riscului de intoxicație cu fosfați!

2. Terapia medicamentoasă pentru înmuierea scaunului [4]:
În terapia pe termen lung, sunt preferate medicamentele eficiente din punct de vedere osmotic, care înmoaie scaunele.

a) polietilen glicol 3350/4000 sau macrogol. Acest laxativ osmotic are cel mai bun efect de înmuiere a scaunului și tratează defecația dureroasă mai eficient decât lactuloza [23]. Începe cu 0,4 g/kg, deși doza trebuie ajustată la scurt timp și mulți copii necesită doze de 0,8 - 1 g/kg [4]. Scopul este evacuarea zilnică nedureroasă a unui scaun cremos și, dacă este necesar, reducerea incontinenței asociate.

b) Lactuloza 1 - 2 g/kg/zi. Efect secundar potențial: meteorism și dureri abdominale. Efectul este mai slab decât cel al macrogolului. Zaharul din lapte (lactoza) nu are loc în terapia rațională a copiilor constipați!

c) Ulei de parafină 1 - 3 ml/kg/zi. Pe lângă gust, o altă problemă este riscul aspirației.

3. Clismele sau supozitoarele se aplică regulat
trebuie evitată în terapia pe termen lung din cauza aplicării neplăcute.

4. Pentru efectul terapeutic de creștere a
Conținutul de fibre din alimente, aportul de lichide sau exerciții fizice nu există dovezi [3, 4]. Limitarea cantităților mari de lapte (> 500 ml) s-a dovedit în practică.

5. Terapia comportamentală:
Nu există dovezi științifice în acest sens; Cu toate acestea, după vârsta de 4 până la 5 ani, ședințele regulate de toaletă s-au dovedit eficiente pentru incontinența asociată constipației.

6. Măsuri fără eficacitate dovedită:
Medicamentele procinetice, cum ar fi prucaloprida, nu au niciun efect asupra copiilor datorită diferitelor lor fiziopatologii. În plus, nu există dovezi suficiente pentru eficacitatea probioticelor, antrenamentului de biofeedback, fizioterapie, măsuri medicale complementare și psihoterapie [4]. Cu toate acestea, ar trebui tratate comorbiditățile psihiatrice.

Durata terapiei

O terapie pentru constipație cronică ar trebui să fie planificată timp de câteva luni. Copiii care încă mai poartă scutecul trebuie de obicei tratați până când se golesc regulat și fără probleme pe toaletă [4].

Conflicte de interes: Autorul a primit taxe de prelegere de la Infectopharm și Norgine.

Pe portalul nostru CME www.kirchheim-forum-cme.de puteți edita această postare din 20 februarie 2018 și, dacă aveți succes, punctele dvs. vor fi creditate imediat.

Publicat în: Medicul generalist, 2018; 40 (3) paginile 18-23