Insuficiență renală: detectează, monitorizează și tratează

SEMINARE Insuficiență renală: recunoașteți, monitorizați și tratați Recomandările actuale pentru medicii generaliști Cu sprijinul amabil al Amgen Switzerland AG Boehringer Ingelheim (Elveția) GmbH

SEMINARE Insuficiență renală: recunoașterea, monitorizarea și tratarea recomandărilor actuale pentru medicii generaliști

Amprenta Patronat științific Prof. Andreas Bock, Spitalul Cantonal Aarau Prof. Michel Burnier, CHUV Lausanne Prof. Markus Mohaupt, Spitalul Universitar Berna, BIDMC, Harvard Medical School Prof. Rudolf P. Wüthrich, USZ Zurich Dr. Ulrich Castelberg, medic generalist Editare de Dr. med. Christine Mücke Dr. med. Susanne Schelosky Editor Medical Tribune, Basel Layout Patrik Brunner Stefanie Eggimann Druck Hofmann Druck, Emmendingen (D) Cu sprijinul amabil al swissprofessionalmedia AG, Medical Tribune, Basel (2009) Medical Tribune se străduiește să prezinte aceste informații corect și în conformitate cu stadiul actual al cunoștințelor, dar Nu putem garanta că conținutul este corect, corect, actualizat și complet.

Cuprins 1. Introducere 6 1.1 Frecvența și cauzele insuficienței renale 7 1.2 Etapele insuficienței renale 8 1.3 Algoritmul de screening și diagnostic pentru bolile renale 10 1.4 Insuficiența renală acută 12 1.5 Urgențele nefrologice 12 1.6 (Uneori trecute cu vederea) indicații ale bolilor renale 12 2. Evaluarea și monitorizarea funcției renale 13 2.1 Metode pentru măsurarea funcției renale 13 2.2 Metode de măsurare a proteinuriei 17 2.3 Starea urinei și sedimentul 19 2.4 Testele suplimentare de laborator pentru bolile renale 19 3. Încetinirea progresiei 20 3.1 Terapia antihipertensivă 21 3.2 Tratarea factorilor de risc cardiovascular 26 3.3 Reglarea dozei de medicamente 26 3.4 Dieta Cât de utilă? 28 4. Recunoașterea și tratarea complicațiilor 29 4.1 Anemie și insuficiență renală 29 4.2 Probleme cu metabolismul osos 32 4.3 Terapii de substituție renală 34 4.4 Colaborare cu medicul de familie și nefrolog 35 5. Boli specifice 36 5.1 Nefropatie diabetică 36 5.2 Glomerulonefrită 37 5.3 Stenoză a arterei renale 38 Indice produs 40 Studii 42 Internet Linkuri 44 Literatură 45

2. Evaluarea și monitorizarea funcției renale 2.1 Metode de măsurare a funcției renale Creatinina serică Nivelul creatininei din ser este adesea utilizat pentru a estima funcția renală (Fig. 4). În plus față de GFR, nivelul creatininei serice este influențat de alți factori și, prin urmare, este dificil de interpretat atunci când este luat singur. 5 1. Vârstă: Producția de creatinină scade odată cu vârsta 2. Masa musculară: Cu cât este mai mare masa musculară, cu atât creatinina este mai mare. 3. Secreția tubulară de creatinină: generează un clearance suplimentar de creatinină neglomerulară de aproximativ 15 ml/min (Fig. 5, Pagina 14). RFG tinde să fie supraestimat în stadii avansate. Acest efect este mai puțin relevant cu un GFR bun decât cu un GFR rău, unde GFR este doar cu aproximativ jumătate mai mare decât clearance-ul creatininei 4. Medicamente: secreția tubulară de creatinină este, de asemenea, inhibată de unele medicamente (co-trimoxazol!) GFR a. Gama superioară a GFR: creștere mică a creatininei, scădere mare a GFR 13 Fig. 4 Creatinină serică interval normal Creatinină serică (µmol/l) 800 700 600 bărbat de 20 de ani, 70 kg 500 normal 400 femeie de 60 de ani, 60 kg 300 200 100 interval normal 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Clearance creatinină (ml/min)

14 b. Gama inferioară a GFR: creștere semnificativă a creatininei, scădere mică a GFR c. Prin urmare, o valoare ușor crescută nu este neapărat o expresie a funcției renale reduse (de exemplu, cu masă musculară mare), în timp ce insuficiența renală moderată poate exista chiar și cu valori normale ale creatininei. Uree serică Nivelul conținutului de uree serică este de mică importanță. Crește odată cu metabolismul catabolic, aportul ridicat de proteine și relativ cu afectarea funcției renale prerenale (de exemplu, deshidratare, insuficiență cardiacă, insuficiență hepatică, stenoză a arterei renale). Estimarea funcției renale utilizând formule pe bază de creatinină Următoarele formule sunt valabile numai pentru starea de echilibru, adică pentru o creatinină stabilă. Dacă creatinina crește zi de zi, acestea nu trebuie utilizate. Fig. 5 Nodul cu clearance-ul creatininei 240 200 N = 171 r = 0,831 Clear clearance 160 120 80 40 0 15% 60% 20 40 60 80 100 120 140 160 Clearance-ul inulinei = GFR Secreție tubulară de creatinină: suplimentară Clearance de aproximativ 15 ml/min Shemesh și colab., Kidney Int 1985; 28: 830-838

Fig. 8 Cistatină versus GFR Iohexol ml/min 125 100 75 50 y = 77,239 x -1,2623 R 2 = 0,9082 17 25 0 0 1 2 3 5 Cistatină C DADE mg/l Larsson, Scand J Clind Lab Invest 2004; 64: 25-30 2.2 Metode de măsurare a proteinuriei Definiții Microalbuminuria: 30 până la 300 mg albumină/zi, raport Alb/crea 2,3 până la 23 mg/mmol Macroalbuminurie:> 300 mg albumină/zi, Alb/crea> 23 mg/mmol Proteinurie:> 300 mg proteină/zi Proteinurie nefrotică:> 3,5 g proteină/zi Proteinurie> 1 g se corelează cu progresia insuficienței renale cronice (corespunzător unui coeficient proteină/creatinină> 100 mg/mmol). Procedură 1. Măsurarea albuminuriei sau proteinuriei face parte din diagnosticul de bază nu numai pentru fiecare suspiciune și în urmărirea insuficienței renale, ci și pentru hipertensiunea arterială și în special în diabetul zaharat, deoarece prezența microalbuminuriei este un factor de prognostic esențial. 2. Este recomandabil să excludeți mai întâi macroproteinuria sau infecția tractului urinar cu o bandă de testare simplă a urinei. Dacă ambele lipsesc, coeficientul de albumină/creatinină trebuie determinat într-o urină proaspătă (de preferință în a doua urină dimineața) (valoarea normală superioară: 2,3 mg/mmol).

Prin urmare, strategiile eficiente de încetinire a progresiei includ o reducere a proteinuriei la valori 1,0g/24h și creșterea creatininei serice. Alegerea medicamentelor Blocarea sistemului renină-angiotensină este foarte importantă. 3 Un inhibitor al ECA sau un antagonist al angiotensinei II (A-II-A) trebuie utilizat întotdeauna ca prim medicament. 8 La pacienții cu nefropatie diabetică, hipertensiune arterială sau risc cardiovascular crescut, inhibitori ai ECA și A-II-A, dar nu combinația celor două clase, au crescut supraviețuirea renală și au scăzut mortalitatea. Adesea, totuși, valorile țintă ale tensiunii arteriale nu pot fi atinse cu monoterapie. La pacienții cu rinichi, este în primul rând combinat cu un diuretic. Un al treilea medicament poate fi utilizat un blocant al canalelor de calciu sau un beta-blocant. 1. Inhibitor ECA sau A-II-A 2. Diuretic 3. Antagonist de calciu sau beta-blocant Scăderea tensiunii arteriale duce la scăderea presiunii glomerulare. În cazul inhibitorilor ECA și A-II-A se produce aceeași scădere a tensiunii arteriale.

Diuretice Substanțe precum hidroclorotiazida și diureticele buclă furosemidă și torasemidă sunt o componentă indispensabilă a farmacoterapiei interne. 18 În funcție de localizarea absorbției de sodiu în nefron, se face distincția între mai multe clase de substanțe diuretice. Diureticele cresc efectele altor medicamente antihipertensive (medicamente antihipertensive, medicamente psihotrope, barbiturice). Majoritatea pacienților cu rinichi au nevoie de un diuretic pentru a-și reduce efectiv tensiunea arterială. Acestea intensifică acțiunea inhibitorilor ECA sau, în special, a A-II-A. Au, de asemenea, un efect pozitiv asupra acidozei și hiperkaliemiei: tiazidele sunt eficiente până la GFR> 30 ml/ml/1,73 m 2 (etapa 1 până la 3) diureticele de buclă trebuie evitate din GFR 1 g/kg). Înainte de a se recomanda o restricție proteică, starea nutrițională trebuie înregistrată. Un avantaj al normalizării proteinelor este reducerea asociată a conținutului de fosfor. La începutul tratamentului de dializă, este recomandabil să purtați o altă discuție cu un nutriționist, este important să aveți suficientă energie și proteine (amino-

pierderea de acid datorită dializei) și evitați malnutriția. Recomandările pentru băuturile forțate (cel puțin 2 până la 3 litri pe zi) sunt inutile și dăunătoare. Rinichii deteriorați nu sunt capabili să elimine suficientă apă liberă, motiv pentru care băutul forțat duce la intoxicație cu apă. 4. Recunoașterea și tratarea complicațiilor 4.1 Anemie și insuficiență renală Cauze Când funcția renală se deteriorează, anemia este foarte frecventă. De obicei începe cu un GFR de