Anemie extremă după hemoragia postpartum

R. Zander (Mainz), Petra Seeber (Gotha), Reinhold Romics (Aalen)

Întrebare

Așa-numitul „Management al sângelui pacientului” (PBM) este un concept de tratament multidisciplinar, bazat pe dovezi, pentru a reduce anemia și pierderile de sânge, cu care numărul de transfuzii poate fi redus semnificativ [7]. Ca exemplu de PBM, un istoric medical recent al unui Martor al lui Iehova este folosit pentru a demonstra care valori extreme ale concentrației de hemoglobină pot fi tolerate în anumite circumstanțe. Pacientul a furnizat cu amabilitate dosarul medical din 2013. În ceea ce privește procedura specială intraoperatorie la Martorii lui Iehova, se face trimitere la o prezentare generală [1].

Diagnostic și terapie

Evoluția concentrației de hemoglobină împreună cu măsurile pentru stimularea eritropoiezei sunt prezentate în FIG. Regimul de perfuzie și fracția inspiratorie de O2 pot fi găsite în Fig. 2.

discuţie

Eritropoieza

Fig. 1 prezintă stimularea consecventă a eritropoiezei cu eritropoietină (EPO) în legătură cu terapia simultană cu fier. Este evident că această terapie duce la o creștere relativ rapidă a cHb în câteva zile. Costurile deloc neglijabile pentru 210.000 UI EPO (aprox. 1.800 €) ar trebui să fie comparabile cu cele „salvate” de aproximativ 10-15 concentrate de celule roșii.

Coagulare

Pe baza dosarului pacientului, nu se poate clarifica în ce măsură o tulburare de coagulare a ajutat la determinarea evoluției bolii. Administrarea intraoperatorie de fibrinogen, PPSB și acid tranexamic (TXA) a fost evident suficientă, din păcate, dozele corespunzătoare nu sunt disponibile.

Volumul sangelui

Din valorile tensiunii arteriale (RR) practic întotdeauna normale, se poate concluziona că volumul de sânge ar putea fi menținut în mare parte constant. Acest lucru în ciuda faptului că s-au folosit practic doar soluții cristaline, așa cum arată figura 2.
Cu toate acestea, acestea au fost infuzate într-o măsură considerabilă, și anume până la 6,5 litri în ziua 0 și până la 2,5 litri în ziua 10, cele două zile critice. Alegerea soluțiilor utilizate, însă, lasă de dorit: soluția Ringer și soluția lactată Ringer ar trebui înlocuite acum cu soluții echilibrate. Acest lucru este valabil mai ales pentru 0,9% NaCl învechit.
Utilizarea generoasă a Olimel ar trebui, de asemenea, pusă la îndoială, deoarece este o soluție pentru nutriția parenterală (pungă cu trei camere din soluție de glucoză, emulsie lipidică și soluție de aminoacizi cu electroliți), ceea ce nu este cazul cu un cHb critic de 2 - 3 g/dl ar trebui indicat. Oala BE, nespecificată în informațiile despre produs, este aproape de 0 mmol/l.

Semn de hipoxie

Miocard

Nota din dosarul medical din ziua 1 (cHb 4,1 g/dl) „tahicardie cu efort scăzut” și „tahicardie” în zilele 2 - 4 și ziua 13 (cHb 2,4 g/dl) arată clar că Compensarea prin creșterea debitului cardiac a atins limita: creșterea volumului accident vascular cerebral nu mai este suficientă și trebuie crescută în continuare prin creșterea ritmului cardiac.

Excesul de bază BE

Cele 17 determinări ale stării acid-bazice efectuate zilnic din zilele 0-3 și 10-21, uneori de câteva ori, au condus doar la valori BE între -2,7 și +2,5 mmol/l. Astfel, în niciun moment nu a existat o acidoză metabolică legată de hipoxie de care să ne temem.

Concentrația de lactat

Chiar dacă concentrația de lactat nu a fost măsurată, se poate presupune că nu a existat nicio creștere, deoarece BE a fost normală în orice moment. Următoarele două figuri 3 și 4 sunt prezentate pentru a ilustra acest fenomen. Acestea arată că concentrațiile extreme de Hb de până la 3 g/dl (copii) și 5 g/dl (adulți mai în vârstă) sunt tolerate atât pentru copii, cât și pentru adulți. Aceasta înseamnă că markerul de hipoxie lactat rămâne vizibil constant. Cu toate acestea, cifrele arată, de asemenea, că sunt înregistrate ușoare creșteri ale absorbției de O2, care poate fi interpretat ca o expresie a creșterii debitului cardiac și, astfel, a consumului de O2 al inimii.

Figura 3 prezintă, de asemenea, două caracteristici speciale. Așa cum era de așteptat, copiii supuși rezecției hepatice prezintă o creștere a concentrației de lactat atunci când cHb scade, deoarece ficatul, ca loc de degradare a lactatului, se pierde temporar. Dacă copiii sunt operați cu un FIO2 de 1,0, cHb poate fi redus la doar 3 g/dl fără probleme, fără ca concentrația de lactat să crească.

Cele 9 referințe date în figurile 3 și 4 pot fi găsite aici [5].

Factor limitativ în anemia extremă

În plus, apare o altă întrebare aici, și anume dacă miocardul poate utiliza pe deplin O2 arterial.
În principiu, toate organele - cu două excepții din motive diferite - pot utiliza practic complet oxigenul oferit de sângele arterial.

Datorită condițiilor sale speciale de alimentare cu O2, SNC are nevoie de cel puțin un pO2 venos de 20 mmHg pentru a menține conștiința, iar rinichii pot consuma doar o mică parte din oxigenul disponibil datorită fluxului sanguin foarte mare din punct de vedere al excreției. Cu toate acestea, pentru toate celelalte organe, această afirmație se aplică, în special pentru miocard, pentru care sa constatat că pvO2 minim la om este de aproximativ 5 mmHg și, de asemenea, pentru ficat, care poate atinge o utilizare de 97 - 100% în experimentele pe animale [4].

Fig. 5 prezintă modificarea procentuală a fluxului sanguin (Q), consumul de O2 (QO2) și diferența arterio-venoasă de O2 (avDO2) a inimii în experimentele pe animale, în funcție de concentrația de Hb (cHb g/dl). Au fost utilizate datele de la un total de 5 autori; acestea se aplică hemodiluției izovolemice sub normoxie. Funcțiile idealizate iau în considerare combinația celor trei mărimi (QO2 = Q x avDO2). Cu un cHb de 3 g/dl, creșterea maximă de cinci ori a fluxului sanguin coronarian, cu o creștere relativ mică a consumului de O2, poate reduce avDO2 la aproximativ 25% din valoarea inițială.

În cazul hiperoxiei, rezultă o trecere la 1,5 g/dl. Cele 5 referințe date în Fig. 5 pot fi găsite aici [3].

Efectul hiperoxiei

În special în timpul anemiei acute, hiperoxia (FIO2 1,0 sau 100% O2) cu proporția crescută de O2 dizolvat fizic de 2 ml/dl poate înlocui un deficit de Hb de 1,5 g/dl, deoarece Hb poate transporta aceeași cantitate de O2.

Administrarea a 2 concentrate de eritrocite de 350 ml fiecare (cHb 19 g/dl) duce la o creștere a cHb de 1,5 g/dl după transfuzie. Aceasta înseamnă că cHb extrem ar putea fi redus teoretic cu încă 1,5 g/dl de la 3,0 la 1,5 g/dl.

Pentru practica clinică de zi cu zi, un deficit de Hb de 1,5 g/dl poate fi înlocuit în câteva minute de hiperoxie (FIO2 1.0) sub anemie acută. Acest lucru face ca hiperoxia să fie un instrument rapid pentru diagnostic și terapie: simptomele îndoielnice ale unei deficiențe de O2 pot fi sau nu excluse; dacă simptomele hipoxiei sunt eliminate, hiperoxia poate fi utilizată terapeutic imediat până când sunt disponibili concentrații necesari de celule roșii [6].
Hiperoxia a fost utilizată în mod constant din ziua 10, așa cum se arată în Fig. 2 (în ziua 10 din motive optice a fost introdusă la 0,8 în loc de 1,0).

Concluzie

Ca exemplu tipic al așa-numitului „management al sângelui pacientului”, este prezentată istoria Martorului lui Iehova. Acest lucru demonstrează că chiar și anemia extremă, aici cu un cHb de 2,1 g/dl, poate fi supraviețuită atâta timp cât un pacient cu funcție cardiacă normală și cu volum de sânge cu hiperoxie temporară este furnizat cu agenți terapeutici pentru a crește eritropoieza în locul transfuziilor de sânge. O condiție prealabilă decisivă pentru aceasta este „motivația terapeutului de a examina critic indicația transfuziei în fiecare caz individual și, în plus, de a utiliza toate opțiunile tehnice și medicinale pentru a evita transfuziile de sânge străine” [2].

Observații

neînțelegeri

Este clar indicatsro că tolerarea anemiei nu este un scop terapeutic, ci că ar trebui făcut orice în orice caz pentru a preveni o anemie atât de severă.

restricții

Cursul sarcinii și al nașterii ridică numeroase întrebări care nu ar putea și nu ar trebui discutate aici.

Diagnosticul diferențial al hemoragiei postpartum ca tratament de urgență include:

Traumatism (aproximativ 20%): Leziuni la naștere (uter, vagin, vulva, rect).
Țesut: Resturi de țesut din placentă și membrane din uter (chiuretaj).
tromb: Tulburări de coagulare (DIC, lipsa factorilor etc.).
Ton (aprox. 75%): atonie a uterului, terapie conservatoare (oxitocină, prostaglandine, terapie perfuzabilă, managementul coagulării) sau chirurgicală (tamponare uterină, embolizare și balon arterial, procedură chirurgicală cu/fără histerectomie).

literatură

Habler O, Voss
Managementul perioperator la Martorii lui Iehova
Anestezist 2010; 59: 297-311
de Bormann B
Aspecte clinice ale terapiei cu eritrocite
„Lecții învățate” de la Martorii lui Iehova?
Anestezist 2007; 56: 380-384
Zander R
Aprovizionarea cu oxigen și starea acid-bazică în anemia extremă
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 1996; 31: 492-494
Zander R
Mecanisme de compensare a anemiei perioperatorii
Anestezist intensificat de urgență Med Schmerzther 2002; 37: 752-755
Zander R
Fiziologia și fiziopatologia terapiei cu eritrocite
În: Progresul și instruirea în medicină, vol. 27 (Ed. Asociația Medicală Federală)
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003; 149-155
Zander R
Fiziologie și utilitate clinică a hiperoxiei
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2005; 40: 616-623
Zacharowski K, Meybohm P.
Utilizarea rațională a produselor din sânge - noi modalități cu un „suc vechi”
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2012; 47: 396-397

O difuzare a Südwest-Rundfunk din 26 noiembrie 2014 poate fi vizionată la „Pacient Blood Management of the University of Frankfurt” sub titlul „Bad Blood”.